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病例分享杨明替格瑞洛用于急性下壁心梗

『推荐理由』该病例具有一定的教育意义。老年男性,突发急性下壁心梗,急诊冠脉造影显示LAD和RCA均发生全闭,结合心电图。RCA为此次心梗的罪犯血管,需要优先开通。RCA开口向上,呈“羊角鞭”形,对指引导管的支撑有较高的要求。扩张后造影发现闭塞部位存在狭窄后严重扩张,前后血管直径差距很大。此时植入支架和撤下抗栓都各有利弊。支架的难点在于尺寸的选择,支架远端可能在扩张部位贴壁不良,近端可能破裂穿孔。此时可用IVUS指导支架的选择和植入后的优化。术者采取低压释放支架,逐步扩张至完全贴壁的方式获得满意的即刻效果。该病例冠脉病变复杂,支架血栓风险高,死亡风险高,合并糖尿病,血小板高反应性高。替格瑞洛较氯吡格雷显著降低残余的血小板高反应性,是此类病例的首选P2Y12抑制剂。病史资料(男,61岁,60Kg)

就诊时间:年8月。

患者主诉:间断胸骨后疼痛1年,再发5小时。

现病史:患者近1年间断于快走20分钟后出现胸骨后压榨样疼痛,无反射,无出汗、胸闷等,休息几分钟可缓解,查心电图未见异常,未予特殊治疗。年8月晨睡醒后再次出现类似症状,20分钟不缓解,自服硝酸甘油后2分钟症状缓解。PM6:00睡醒后再次出现类似症状,VAS评分10分,伴明显胸闷、大汗,服硝酸甘油不能缓解。PM7:00医院就诊,查心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVFST抬高0.1mV,V3~V6ST段压低0.1~0.2mV,V1~V2呈QS型。当时查心肌酶正常、K+3.9mmol/L、Cr84μmol/L,D-Dimer阴性,诊断急性ST段抬高型心肌梗死,给予阿司匹林0.3g嚼服st、硝酸异山梨酯注射液静滴、低分子肝素uih。PM9:00转入我院行急诊冠脉造影,术前予替格瑞洛mg口服。

危险因素:糖尿病10年。

既往史:糖尿病10年,口服二甲双胍、拜唐苹、诺和龙降糖治疗,近期监测血糖空腹10mmol/L左右,未监测餐后血糖,近期糖化血红蛋白9%,否认出现糖尿病并发症。

个人史:生于原籍,无外地久居史。否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质接触史。吸烟30年,每天20支,戒烟10年。不饮酒。

体格检查:体温36℃,脉搏68次/分,呼吸18次/分,血氧饱和度(NC2L/min)98%,右上肢血压/66mmHg,左上肢血压/64mmHg,Wt74Kg,Htcm,BMI26.21Kg/m2,eGFR86ml/(min·1.73m2)。颈静脉无怒张,胸廓正常,双肺呼吸运动对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音,心前区无隆起及凹陷,心界正常,心率78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹软,无压痛、反跳痛,肠鸣音3次/分,肝脾肋下、剑下未及,麦氏点、双输尿管点无压痛,Murphy征(-)。

实验室检查:57.μg/L;88.0μg/L;K+3.9mmol/L、Cr84μmol/l,D-Dimer阴性;HGBg/L,WBC9.09×/L,NEUT#6.23×/L,PLT×/L。

心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVFST抬高0.1mV,V3~V6ST段压低0.1~0.2mV,V1~V2呈QS型。

初步诊断

病症:急性ST段抬高型心肌梗死(下壁);双支病变(RCA、LAD);陈旧性心梗(前壁);心功能Ⅰ级(Killip分级);2型糖尿病。

危险评估:既往有心梗史,伴高血压,且ST-T段改变,GRACE评分高危患者。

给药情况:1)阿司匹林mg负荷剂量;2)替格瑞洛mg负荷剂量;3)硝酸异山梨酯注射液静滴。

选用替格瑞洛理由:患者为ACS合并糖尿病患者,且伴既往心梗史,血栓事件和心血管死亡风险高,需要更积极的抗血小板治疗。患者为急性ST抬高型心肌梗死(下壁),血栓负荷重。

冠脉造影

造影时间:入院当天。

造影前用药:造影前给予肝素单位,造影中追加肝素单位。

造影结果(一):LM未见明显狭窄,LAD近段弥漫斑块,狭窄最重70%,近中段完全闭塞。

造影结果(二):RCA中段完全闭塞,TIMI血流0级;闭塞前发出锐缘支向前降支远段逆灌注。

造影结论及应对策略:患者为右优势型,LM未见明显狭窄,LAD近段弥漫斑块,狭窄最重70%,近中段完全闭塞,TIMI血流0级,中间支未见明显狭窄,TIMI血流3级;LCX未见明显狭窄,TIMI血流3级RCA中段完全闭塞,TIMI血流0级;闭塞前发出锐缘支向前降支远段逆灌注。

手术过程

手术时间:入院当天。

术中用药:替罗非班。

手术过程(一):经右股静脉植入临时起搏器,经右桡动脉GC、导丝到位后行血栓抽吸抽吸导管无法通过中段闭塞处,仅抽吸出少量红色粉末样血栓考虑存在严重狭窄。

手术过程(二):2.5×15mm预扩张球囊,预扩张后造影。

手术过程(三):预扩张后冠脉内推注替罗非班,RCA中段闭塞后冠脉扩张明显,狭窄前后血管直径差距很大,下一步如何处理?1、见好就收——下台抗栓抗凝?但是:狭窄处斑块破裂血栓形成——单纯抗栓治疗恐再次闭塞,右冠优势型,RCA供血区域很大,而且LAD也依靠RCA逆灌注供血,一旦RCA近段再次闭塞,后果可能会很严重。2、破釜沉舟——置入支架?但是:狭窄前后血管直径差距较大——支架型号如何选择?狭窄后冠脉扩张明显——支架远端可能贴壁不良,近端可能破裂穿孔。

手术过程(四):选择ResoluteIntegrity支架4.0×15mm,用5atm低压力透视下支架释放,严密观察近端支架扩张程度,5atm释放支架后准备后撤球囊,结果支架球囊无法撤出!怎么办?如果加大力量后撤可能造成支架移位,甚至脱载!

手术过程(五):支架球囊再次缓慢透视下扩张6atm,支架残余狭窄减轻,支架球囊顺利撤出。但是4.0×12mm的后扩张球囊无法进入支架,怎么处理?采用2.5×15mm原预扩张球囊扩张支架内18atm,4.0×12mm后扩张球囊顺利进入支架,扩张支架远端18atm。

手术总结:

术前病变部位造影图。

术后病变部位造影图。

PCI术后及随访

术后给药情况:阿司匹林mgqd;替格瑞洛90mgbid;瑞舒伐他汀钙片10mgqn;琥珀酸美托洛尔12.5mgbid;培哚普利片4mgqd;依诺肝素钠注射液uq12h。

术后辅助检查:

ECHO:符合冠心病、心肌梗死(左室下后壁),左室收缩功能轻度减低,左室松弛功能减低,微量心包积液,LVEF44%。建议患者择期行LAD介入手术,患者拒绝并出院。

术后随访:随访至今患者活动后无胸痛,气促。

病例总结

病例特点及应对策略:1)描述:本例患者急性下壁心肌梗死,造影显示RCA中段完全闭塞,开通血管后可见闭塞段后冠脉扩张明显,前后血管直径落差较大。2)分析:开通闭塞血管后,RCA血流基本达到TIMI血流3级,由于顾虑闭塞段前后血管直径落差较大,闭塞段之后冠脉扩张明显,我们开始想不放支架,因为支架无法兼顾前后血管直径,要么会造成近段血管破裂穿孔,要么远段支架贴壁不良。所以我们想保守治疗,下台后加强抗栓抗凝治疗。但是该患者右冠供血范围广泛,而且前降支近端完全闭塞,依靠右冠逆灌注供血,一旦右冠再次闭塞,极有可能造成心原性休克及猝死。权衡利弊后,我们选择了ResoluteIntegrity支架,采用连续正弦波的支架平台设计,由一根连续的支架丝制成正弦波的形状,然后螺旋缠绕在卷轴上,最后进行选择性的激光融合。关键是这个支架可以自由扩张,4.0mm直径的支架随着释放压力的增加,可以从3.75mm扩张到4.5mm。

此病例更需抗血小板的理由:1)本患为急诊PCI患者,病情急,需尽快手术,血栓风险高;2)冠脉病变复杂,闭塞段后冠脉扩张明显,支架可能贴壁不良,支架血栓风险高,死亡风险高;3)合并糖尿病,此类患者血小板高反应性比例高,血栓风险高;4)合并其他临床危险因素:心电图高危,肌钙蛋白阳性,缓慢心律失常。

个人替格瑞洛用药经验及心得回顾:1)急诊PCI需要抗血小板迅速,有效,以保证PCI术中及术后的抗栓效果;2)本例患者RCA中段闭塞段后冠脉扩张明显,支架远端可能存在贴壁不良,更需要长期可靠、有效的抗血小板药物治疗。

医师介绍

杨明,医院心内科主治医师。年毕业于中国医科大学六年制英文班,获临床医学学士学位。年毕业后即开始在医院内科工作。年至医院大内科轮转培养计划,年开始进入心脏内科进行专科培训。年晋升为心内科主治医生,专业方向为冠心病介入治疗。从事心内科专业以来,一直认真积极的完成心血管内科的临床、科研和教学工作,熟练掌握了常见心血管疾病的诊断治疗,并对一些复杂、疑难病例的诊治有一定的见解和体会。目前已熟练掌握冠状动脉介入治疗手术,其中包括左主干病变、分叉病变、慢性闭塞病变、多支血管病变等复杂病变的介入治疗,并对冠心病合并慢性肾衰、心衰、呼衰等危重病例的诊治有一定经验。









































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