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防治实践医院治疗效果,查

年05月18日,贵州省高血压诊疗中心(省中心)主任、医院高血压科主任余振球教授,在对医院和乡镇卫生院的医务人员进行“基层医疗机构冠心病的诊疗流程”授课结束后,随即到心血管内科进行教学查房。一、病情反复,问题到底出在哪(一)病史汇报

51岁男性患者,因“反复劳力性气促5+年,再发伴加重3天”入院。管床医生汇报病例如下:

1、病史

现病史:5+年前,患者无明显诱因自感活动耐量下降,常于爬缓坡、上楼时感气促,伴胸闷、心悸等,经休息后可稍缓解,症状逐年加重,并反复出现双下肢肿,3天前,疑因受凉后上述症状再发并加重,稍动即感气促、胸闷,夜间不能平卧,下肢浮肿明显加重,伴腹胀、恶心,非喷射性吐2次胃内容物,量不多,偶咳嗽,痰少。

既往史:2+年“垂体瘤”。1+年“腰椎间盘突出症、慢性胃炎”病史。半年“甲状腺功能减退”。2+周“2型糖尿病”。

2、体格检查

T36.8℃,P次/分,R28次/分,BP/82mmhg,颜面部水肿,口唇发绀,双侧颈静脉充盈,双肺呼吸音偏低,双中下肺闻及湿性啰音,未闻及明显哮鸣音。心界扩大,心率次/分,律不齐,可闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹平软,上腹部剑突下轻压痛,双下肢重度凹陷性水肿。

3、辅助检查

血常规:未见异常。

尿常规:尿隐血、尿蛋白均阴性。

24小时尿蛋白定量.mg/24h。

血肌酐:谷丙转氨酶56U/L,谷草转氨酶52U/L,谷丙酰胺基转氨酶U/L,血肌酐.0umol/L,尿酸umol/L,血同型半胱氨酸4.9ummol/L,B型脑纳尿肽前体.0pg/ml,血钾3.6mmol/L,总胆固醇3.90mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.22mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.56umol/L,甘油三酯1.03mmol/L。空腹血糖6.0mmol/L,餐后血糖:5.2-17.5mmol/L,糖化血红蛋白8.2%。C反应蛋白、肌钙蛋白、心肌酶谱未见异常。

甲状腺功能:TSH5.ulU/L,三典甲状腺氨酸0.97nmol/L,游离三典甲状腺氨酸2.37pmol/L。

床旁心电图:窦性心律,HR次/分,室性期前收缩,不完全性左束支传导阻滞。

心脏彩超:AAO28mm,ROVT44mm,Amm,LA42mmRV33mm,IVS10mm,LV66mm,LVPW10mm。EF32%,FS15%,PA29mm,RA65*75mm。全心增大、肺动脉内径增宽,室壁普遍性运动异常:左室收缩、舒张功能减低,中度肺动脉高压可能,三尖瓣重度反流,二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣中度反流。

胸部CT:1、心脏增大、肺动脉高压。2、右侧少量胸腔积液、腹腔积液。3.右下肺小结节,考虑增值性病灶。4、左下肺钙化灶。

腹部B超:腹水原因待查;胆囊壁厚9mm,考虑低蛋白水肿可能;肝脏光点细密,请结合血脂;双肾小结石声像。

4、目前诊断

1)慢性心力衰竭心功能IV级(NYHA分级)

2)扩张型心肌病

3)2型糖尿病

4)慢性胃炎

5)垂体良性肿瘤

6)痛风性关节炎

7)甲状腺减退症

5、目前治疗

硝酸甘油静脉泵入,贝那普利、酒石酸美托洛尔降压

呋塞米、螺内酯利尿减轻心脏负荷,多巴胺、米力农增强心肌收缩力

氯化钾注射液口服补钾,瑞格列奈片降糖,非布司他降尿酸等治疗

(二)教授查房1、病情反复,寻找原因很重要

患者病情反复,1年住院10+次,余振球教授分析病情反复的原因,也是贵州心衰患者反复住院的特点。住院期间静脉给药后症状缓解明显,患者感症状缓解后就出院。

虽然心衰引起的气促、下肢水肿有所改善,但胃肠道淤血还没有恢复,口服药物吸收不了,药物不能发挥作用。也会导致患者医从性差,形成恶性循环。整个过程处理得很好,就要走好最后一步棋,让患者胃肠道淤血症状缓解,口服药物能吸收,再让其出院,并叮嘱规律服药。

2、诊断正确,病史很重要

余振球再三追问下,从只言片语中寻找线索。患者10+年前已开始出现活动耐量降低,病程至少是10年,而不是病例中记录的5年。扩心病5年生存率50%,10年生存率25%。

心脏扩大的原因很多,患者有垂体瘤,如果儿茶酚胺分泌增多可以引起心脏增大。内分泌系统疾病,如甲状腺功能低下也可以引起心脏增大。在其他病因未排除的情况下诊断扩心病,就显得证据不充分。

经反复询问、核实,患者高血压病程超过10年,故考虑高血压性心脏病更为合理。余振球再三强调病史询问很重要。

为什么要回顾患者血压升高的年限和具体数值?

不考虑危险因素的前提下,血压对靶器官有如下特点:①血压越高对靶器官的损害越大。②同级别的血压,时间越久对靶器官损害越大。所以追问患者血压升高数值和时间必要性。

3、药物选择

对于有心脏结构有变化的高血压患者,不管原发性还是继发性高血压,服用血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)/血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物受益更多。ARB类药物大部分从肝脏排泄,特别是替米沙坦%从肝脏排泄,很少从肾脏排泄。该患者肾功能不好,故此选用替米沙坦最为恰当。

余振球问:目前硝酸酯类的药物怎么使用的,一天几次?

管床医生回答:硝酸甘油10ug/h泵入,一天一次。

余振球指出,硝酸酯类药物要持续不断的泵入,不能突然停药,需逐渐减量过渡到口服药物。

目前患者eGFR56ml/min,属于慢性肾损害CKD3期,螺内酯慎用,进入CKD4期就是禁用的,故剂量一定不能太大。

4、因果关系要理清。

余振球时刻提醒初入临床工作的医生,“几乎、大概、差不多”等评论性语言,在工作中、生活中都尽量不要使用。在医疗工作岗位上,工作态度必须严谨,诊疗逻辑思维必须十分清晰。每一个患者都要弄清楚病因,将会导致的后果等。

针对这个患者,内分泌系统疾病,甲状腺功能异常会导致肾功能损害,肾功能异常同样会导致内分泌系统受影响。内分泌系统、肾功能异常会引起血压升高,同理反之。那怎样区分谁是因谁是果,一切都得数据说话,了解T3、T4变化规律,追溯既往肾功能、甲状腺功能等数据,分析肾功能有没有随着T3、T4的降低而升高,密切观察变化规律,真相一目了然,解决了因的问题,果迎刃而解。

二、规范高血压诊疗流程,杜绝投机取巧(一)病史汇报

72岁男性患者,因“反复劳力性气促10+年,加重伴咳嗽、喘息2+月”入院。管床医生汇报病例如下:

1、病史

现病史:10+年来,患者于爬坡及快步行走等活动时感气促,伴胸闷、心悸等,病初程度不剧烈,可耐受,经休息后上述症状可缓解,随后感气促症状逐年加重,且间断出现下肢水肿。曾多次就诊我院内科住院治疗,考虑为“冠心病、心力衰竭”。近年来系统予“阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片”等药物控制病情。2+月来,患者感气促症状加重,稍活动即感气促,夜间不能平卧,喜高枕卧位,有夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸症状,伴心悸、胸闷、咳嗽、咯痰、喘息、关节痛。

既往史:有咳嗽、喘息症状40+年,每遇天气变化时可诱发喘息,可自行缓解,有时需住院系统治疗缓解。有高血压病史12+年,最高血压/mmllg,系统口服“厄贝沙坦、苯磺酸左氨氯地平片”等控制血压,未系统监侧。有2-型糖尿病病史10+年,长期予“甘精胰岛素20u皮下注时,二甲双胍片0mg三餐前口服等”控制血糖,未系统监测血糖变化。有糖尿病周围神经当6+年,近年来长期予依帕司他片营养神经治疗。

个人史:有吸烟史50+年,每天约20支。

2、体格检查

T36.5℃,P次/分,R25次/,BP/mmHg,体重指数为42KG/m2。口唇轻度发绀,双侧颈静脉稍充盈,双侧胸廓对称无畸形,双肺呼吸音偏低,双肺闻及湿性哕音及散在哮鸣音。心界稍扩大,心率次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。双下肢重度凹陷性水肿,双足皮肤色泽晦暗,感觉敏感及刺痛。

3、辅助检查

血常规:未见异常。

尿常规:尿隐血、尿蛋白均阴性。

24小时尿蛋白定量.mg/24h。微量蛋白:尿微量蛋白测定:42.5mg/L、肌酐(酶法).0umol/L、尿微量白蛋白/肌酐:88.20mg/g。

血生化:血肌酐79.0umol/L,尿酸:umol/L,血同型半胱氨酸4.9ummol/L,B型脑纳尿肽前体.0pg/ml,血钾3.7mmol/L,总胆固醇21.5umol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.52mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.77umol/L,甘油三酯1.18mmol/L,空腹血糖:6.8-8.7mmol/lL餐后血糖:8.7-15.7mmol/L,糖化血红蛋白8.1%。肝功能、淀粉酶、C反应蛋白、肌钙蛋白、心肌酶谱均正常。

甲状腺功能:TSH3.ulU/L、三典甲状腺氨酸1.15nmol/L。

心电图如下:

心脏彩超:AAO38m,RVOT26mm,Amm,LA33mm,RV17mm,IVS8.3mm,LV49mm,LvPW7.9mm,EF52%,FS24%,PA21mm,RA33mm。检查结论:升主动脉增宽左室舒张功能减低;二尖辦,主动脉瓣少量返流。

下肢动脉超声异常所见:动脉管壁钙化。下肢静脉彩超:目前双下肢深、浅静脉及大小隐静脉超声未见明显异常。

颈动脉、椎动脉彩超:左侧颈总动脉球部及中段斑块形成。

腹部彩超:双肾光点改变,肝脏回声细密。

胸部CT平扫:考虑右上肺纤维化;心包积液。双侧少量胸腔积液。左侧肾上腺占位性病变,腺瘤可能性大,建设CT增强检查。右肾小囊肿。

肾上腺CT增强:左侧肾上腺结节,考虑符合腺瘤CT增强表现;肝囊肿、右肾囊肿。

4、目前诊断

1)慢性心力衰竭心功能III-IV级(NYHA分级)

2)冠状动脉粥样硬化性心脏病

3)慢性支气管急性发作期

4)原发性高血压3级很高危组

5)2型糖尿病

6)糖尿病足

7)糖尿病周围神经病变

8)肥胖症

5、目前治疗

硝酸甘油静脉泵入,苯磺酸左氨氯地平片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片控制血压。

阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂固斑。

呋塞米利尿减轻心脏负荷,去乙酰毛花苷注射液强心及减慢心率以降低心肌氧耗,二甲双胍及甘精胰岛素控制血糖,依帕司他营养神经等治疗。

(二)教授查房1、诊疗流程不规范。

看完病例余振球指出高血压诊疗要按照规范流程来,并复习高血压常规十三项检查:血常规、尿常规、生化、餐后2小时血糖、甲功、RAAS、四肢血压、动态血压、心电图、心脏超声、肾动脉超声、腹部超声、颈部血管超声。对于怀疑继发性高血压的患者,在原发性醛固酮诊疗规范中,要先定因再定位。

管床医生解释到:结合患者血压高伴有反复低钾,考虑原发性醛固酮增多症可能性很大。因本院无法做RAAS检查,外院送检查结果回来晚,得知余振球教授要来教学查房故未进行。

余教授给大家复习经典肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统:肾脏入球小动脉球旁细胞分泌肾素,肾素作用于肝脏产生的血管紧张素原变成血管紧张素I,血管紧张素I在血管紧张素转换酶作用下变成血管紧张素II。血管紧张素II有三个功能:收缩血管,刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮,维持交感神经兴奋。

2、巧看病、看准病是本事。

核实病史,患者当兵体检时未被告知高血压,并能清楚描述回忆是/80m?mHg。60岁开始血压升高、夜尿增多、血钾低。

患者能清晰记忆当兵入伍的血压数值,数据可靠。病程早期出现夜尿增,需要多考虑原醛症,后期夜尿开始增多,要考虑高血压肾脏损害。

患者因母亲有哮喘,自身夸大遗传因素,认为自己从小有喘息病。但结合患者描述的咳嗽、咳痰病史,不足以达到诊断支气管炎标准。再加患者能顺利通过征兵体检,也不支持气管炎诊断。

管床医生把患者肾上腺CT影像学检查在电脑上找出来,并请余振球查看。左侧肾上腺占位很明显。按规范,该患者应先定因,在完善RAAS检查,ARR比值大于30,卡托普利抑制实验阳性,才进一步查肾上腺CT定位。

但既然已经发现了肾上腺占位,但肾上腺腺瘤是否有内分泌功能,还是要完善定性流程。能整合与患者告知的零散信息,把病看清晰,看准确,这是医生的基本功。

“爱心+医术=健康+成就”。这是余振球授课时经常提及的话,一个有爱心的医生,需要有扎实的理论知识做支撑,才能在疾病袭来时为患者的健康保驾护航,患者健康是医生最大的成就。

通过这次的教学查房,我学到很多知识,不仅在诊疗思路上开扩了新的思维,治疗上明确了重点与侧重点,也让我认识到学医是一条学无止境的路。要不断接收新的知识,更新观点,提高自己的业务能力,解决患者就诊困难,才能够成为一名合格的医生。

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