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干货急性心包炎的临床诊疗要点

急性心包炎是心包的炎症性疾病,可导致胸痛、心包摩擦以及连续的心电图变化。本文整理了急性心包炎的诊断、心电图表现、临床评估和治疗。

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急性心包炎的病因

发达国家中,心包炎的常见原因为病毒性和特发性;发展中国家中,常见原因为结核病。心包炎的其他原因包括细菌和真菌感染、心肌梗死、胸部创伤、肿瘤、肾衰竭、放射疗法、自身免疫性疾病和某些药物(例如,苯妥英,利福平)。

急性心包炎的诊断

心包炎的诊断必须符合以下4条标准中的2条:(1)典型的心包性胸痛;(2)心包摩擦音;(3)新出现的广泛的ST段抬高或PR段压低,(4)超声心动图显示新出现或恶化的心包积液。炎症标志物(C反应蛋白、红细胞沉降率及白细胞数量)水平升高及心包炎症成像(CT及CMR)证据也有助诊断。

急性心包炎患者的胸痛一般为突然发生,锐痛,位于胸骨下或左心前区,可能会放射到颈部、手臂或下颌,身体前倾疼痛缓解,仰卧时加重。

心包炎的心电图演变一般有4个阶段:(1)ST段抬高和/或PR段压低;(2)ST段和PR段正常化;(3)弥漫性T波倒置,ST段回落到基线;(4)心电图趋于正常。

图岁男性,胸痛,向左臂和颈部放射,仰卧位加重,发病2天时心电图

图2同一患者,非甾体类抗炎药物治疗后17天,心电图如上

心包炎患者的血浆肌钙蛋白水平升高35%~50%,是由心外膜炎症而非心肌坏死引起的。经胸超声心动图发现心包积液有助于诊断。

急性心包炎的管理三部曲

1.明确病因

多数患者为特发性心包炎。10%~20%由特定的病毒引起。结缔组织病、癌症和心脏损伤后综合征也可以引起心包炎。所有患者均应进行筛查,明确心包炎的病因。

2.评估并发症和预后

至少符合下列条件之一者为高危,并发症风险高,需要住院治疗:(1)发热,体温38°C;(2)亚急性起病(数日或数周),无明确的急性发作;(3)心脏填塞或心包积液20mm;(4)阿司匹林或NSAID治疗一周后无反应。

不良预后的次要预测因子包括心肌心包炎、免疫抑制、创伤及口服抗凝治疗。

最重要的并发症是心脏填塞。许多患者可能有少量渗出液,通常的检查无法发现。虽然大量胸腔积液并不常见,但中量积液可能会迅速发展导致心脏填塞。正因为这样,我们要常规进行超声心动图检查,以便在渗出量较少的时候及时发现,以免出现心脏填塞。

10%~20%的急性心包炎患者合并心肌炎,通常表现为肌钙蛋白I和其他心肌损伤标志物中度升高。

3.开始治疗

ESC心包疾病管理指南建议,阿司匹林(~mg/8小时,持续1~2周)或非甾体抗炎药(布洛芬mg/8小时,持续1~2周)作为急性心包炎患者的一线治疗,秋水仙素(0.5mg/d[70kg]或BID[≥70kg],持续3个月)作为阿司匹林/非甾体抗炎药的一线辅助疗法。

在首次发作心包炎或复发心包炎的患者中,秋水仙碱可加强患者对阿司匹林或NSAID的反应,提高缓解率,减少心包炎的复发。

持续性心包炎是指持续4~6周以上(不足3个月)且症状未缓解的情况,复发性心包炎是指症状消失4~6周后重新发病的情况,慢性心包炎是指症状持续存在3个月以上。建议复发性心包炎患者接受阿司匹林或非甾体抗炎药加秋水仙素(6个月)治疗,直到症状缓解。

表1急性和复发性心包炎管理的推荐

参考文献:

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[2]MartinMLeWinter.MYAPPROACHtoPatientsWithAcutePericarditis.Practiceupdate..

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