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病例分享三例值得回味的胸痛患者

医脉通导语

最近笔者遇到三例非常有意思的胸痛患者,通过这三个患者的对比,让我对胸痛的诊疗有了一个较为全面的认识。

作者:江山

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临床病例变幻莫测,如果不是拥有过硬的理论知识和灵敏的经验嗅觉,就容易摔跟斗。这三个胸痛病例不算疑难病例,甚至可以说是经典病例,只不过并非素颜出镜。

(一)

72岁男性,早晨散步时突发晕厥,意识丧失,倒地,约10秒后意识恢复,行人急呼车送来我院,途中患者开始出现胸痛,查EKG有明显的SIQⅢTⅢ改变,心肌酶、心肌肌钙蛋白无异常,D二聚体显著升高,追问患者得知患者既往有下肢深静脉血栓形成病史,遂行心超检查右心室轻度扩大、肺动脉高压(轻度),未见到明显血栓,高度怀疑肺血栓栓塞症,立即行CTPA检查,证实为肺栓塞(如下图所示)。

以晕厥为首发症状的肺栓塞并不少见,该例患者先是出现晕厥,后面出现胸痛,结合患者年龄、高危因素等考虑,决不能排除急性冠脉综合征可能,所以立即做了心电图和心肌酶学检测,并未有明显异常。当时第一份心电图(如上图1)就已经有疑似肺栓塞提示了,但我们并没有发现,可能当时候大家的注意力都放在有无ST抬高或压低等提示急性冠脉综合征的情况上,后面D二聚体结果出来后,加上得知患者有下肢深静脉血栓形成病史,考虑肺栓塞可能性很大,再回过头来看第一份心电图,愕然!再拉一份心电图(图2),的确有SIQⅢTⅢ改变,马上推下去做了CT肺动脉造影,见到典型充盈缺损征,明确诊断为肺血栓栓塞症。交代病情签好字后,予以溶栓治疗,这rt-PA下去后老爷子臀部打针针眼地方迅速出现大片瘀斑(很可惜没有留下照片),好几天后才慢慢吸收。

(二)

44岁男性患者夜间急诊入院,10天前因“阵发性室上性心动过速”行射频消融治疗,手术顺利,出院。今日中午饭后突然出现剧烈胸痛,以剑突下绞痛为主,疼痛持续数分钟后逐渐缓解,以变换体位、深呼吸时疼痛加剧,我院急诊查心电图、心肌酶、心肌损伤标志物、心脏彩超、胸片均未见明显异常,血常规提示血象偏高。在接诊这个患者时,我把急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺血栓栓塞、张力性气胸等能立即致命的胸痛疾病都想了个遍,均不大支持。后来其老婆告诉我说患者弟弟几年前有类似情况发生,抢救无效死亡,听到这话后我也是异常警惕,当时就做了胸腹部CT平扫+增强,确切排除肺栓塞、主动脉夹层可能。由于患者有变换体位、深呼吸时胸痛加剧这个特征,当晚我考虑会不会是心包炎可能,但听诊并无心包摩擦音,所以也拿不住,但已经排除了基本能马上致命的情况,所以我给了他解热镇痛药对症处理。第二天早上一大早,我去查房,他说好很多了。后来主任查房,告诉我说他听到了非常非常经典的心包摩擦音,我讶异,一听,真的是听到了最具有诊断价值的呈抓刮样粗糙的高频音(也像两张砂纸在互相摩擦发出来的声音),真相大白,就是一个急性心包炎患者,排除了结核、肿瘤、感染等因素,考虑可能与射频消融术有关,。复查心脏彩超提示极少量心包积液,第3天再听患者心包摩擦音基本消失了,胸痛也明显缓解了,考虑是心包积液渗出增多了,复查心脏彩超果然提示心包积液较前略有增多。经过解热镇痛等对症处理,数天后患者胸痛基本消失,再复查心脏彩超提示已无心包积液。如果没有心包摩擦音,我们似乎不能断然诊断为急性心包炎,这也是患者在急诊和入院当晚我们没能做出正确诊断的原因。但由于当时我把常见的能马上致命的胸痛病因排除了,所以也并未因为诊断不清而慌乱,而是等到了水落石出。

(三)

这个病例让我羞愧。

78岁老年女性,因“胸痛2小时”入院,在急诊拉心电图没有看到明显ST-T改变,CK,CK-MB,肌钙蛋白均无明显异常,血常规提示WBC/N偏高,无发热。患者既往有“高血压、冠心病、糖尿病”病史,急诊考虑不排除急性冠脉综合征。血压/90mmHg,心率次/分,老太太描述为剑突上下持续疼痛为主,无放射痛。我重新拉了心电图,没明显异常,再重新抽血查心肌酶学等。惯性思维首选排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、急性心包填塞等能马上致命的胸痛疾病,很多时候不需要做过多的辅助检查,只要我们想到这个疾病,然后对应病史、查体就能简单排除。比如我能马上排除气胸、心包填塞,目前看起来急性冠脉综合征也不是很像,主动脉夹层和肺栓塞则是不能轻易排除的。老太太一直在诉说很痛,胸口痛。我突然才留意到了这个老太太体型较为肥胖,我漏了一项非常重要的查体,那就是腹部的视触叩听。由于当时有点忙,查体只做了心肺。幸亏我能马上想起来要腹部查体,否则等到明天主任查房的话,病人可能已经严重延误病情,那我就只有悔恨、懊恼、羞愧了。腹部查体阳性发现,腹有压痛,右上腹更明显,墨菲征阳性。再问,老太太10年前有过急性胆囊炎发作病史,保守治疗好转后出院。立即约了腹部B超过来,但看不清楚。当晚就急做了腹部CT,结果提示急性胰腺炎,胆源性胰腺炎可能性大。抽血查胰腺炎两项明显升高。诊断急性胰腺炎明确,转消化内科。这个病例再次让我意识到,全面可靠的查体有多必要!我们见多了普外科医生查体只查腹部,不听心肺,而也不少内科医师查体只查心肺而忽视腹部,这都是要不得的,我相信经过这次“好险”病例之后,我的“查体观”会得到刷新。当然,我之所以会忽视这么重要的腹部查体,也是我本身经验欠缺所致,不能免责。这位老太太虽然表现为胸痛(其实是剑突上下位置),但其实根源是急性胰腺炎。

同一个星期,急诊送上来一个“休克”的老年患者,来时已经意识丧失,急诊考虑急性冠脉综合征、心源性休克,因为患者既往有冠心病病史,但其实依据是不足的,休克是存在,但是心源性、分布性、低血容量还是其他还很难讲,当我查体时发现患者腹部有压痛,而且也是右上腹明显,虽然患者已经意识不清,但用力压腹部时她显然还会有痛苦表情,立即做床旁B超,提示胆囊结石、急性胆囊炎,急请普外科在B超引导下胆囊穿刺,引流出较多恶臭味的黑色液体。诊断明确。通过这两个病例我发现,忽视查体(尤其是腹部)的不止我一个人,即使当时再忙,该做的还是要做,也花不了多少时间,一个简单的腹部查体也就10秒钟时间,关键是我们是否行动。

以上三个胸痛病例,让我对胸痛的诊疗有了较为全面的认知。任何一个临床医生都会遇到胸痛病人,而我们并不熟悉所有导致胸痛的疾病,但先驱们教导我们要建立一种急诊思维,也就是说在短时间内排除能马上致命的胸痛疾病,如上述反复提及的急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、急性心包填塞等,要排除这些疾病不一定要做齐所有检查,实际上可能我们也没有那么多时间完善所有检查,关键是我要想到,然后针对病史、体格检查做出大致判断。由于自己的“多一个心眼”而做出正确诊断是很满足很开心的,同样,如果因为自己的一时疏忽而导致不可挽回的失败,我想也是很难受的。

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