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超声同样的病例对超人是不管用的精

是谁在敲打我窗,是谁在撩动琴弦~

病例介绍:

故事要从去年12月30日说起,那是一位门诊患者,男性,63岁,主因上腹部轻微不适就诊,超声检查发现上腹部肝左叶形态异常,外形饱满,整个肝左叶在门静脉矢状部(即工形结构)处似被一股力抽提向上方,初看特别像反手扫查之肝右叶斜径切面,而右上腹则完全未探及肝右叶、胆囊,肠管走行也异于往常,当时几位同事一同讨论,完全性腹腔脏器转位?先天性肝右叶发育异常?等等,众说纷纭,一时没有定论,遂请CT会诊,最后结果出来给我们上了一课,让我们认识了今天的主角,到底是什么病呢?容小于大夫卖个关子,请您继续耐心往下看。

图1:(病例1)剑突下横断面检查:上腹部探及肝脏样回声,形态类似反手扫查之肝右叶斜径切面,实为增大的肝左叶,仅存于腹腔的肝左叶也似乎被某种力量向声像图的左侧牵拉,即向上抽提。

图2:(病例1)剑突下矢状面检查:肝左叶增大,前后径10.6cm,上下径11.6cm,形态尚可,内部回声均匀。

时间飞快,转眼到昨日凌晨4点,那是一个忙碌的晚上,小于大夫夜班,来了一位穿着朴素的操着外地口音的腹痛患者,男性,64岁,初观其面容无剧痛表现,自行入诊室,语速缓和,小于大夫并无多想,开始例行腹部扫查,但探头往剑突下这么一放,一个熟悉的图像映入眼帘,如下图:

图3:(病例2)剑突下横断面检查:同样的声像图再次出现。

图4:(病例2)剑突下矢状面检查:腹腔干及肠系膜上动脉走行异常,向前上方移位。AO:腹主动脉,CA:腹腔干,SMA:肠系膜上动脉。

图5:(病例2)CDFI显示肠系膜上动脉并未向左下方走行,而是向右上方走行。SMA:肠系膜上动脉。

图6:(病例2)CDFI显示肠系膜下动脉同样被牵拉而向右上方走行。*正常情况下,肠系膜下动脉在腹主动脉前壁发出后,向左下方走行,并伴行腹主动脉很长一段距离。AO:腹主动脉,IMA:肠系膜下动脉,IV:下腔静脉。

动图7(KB,请耐心等候):(病例2)右胸壁沿肋间由下向上检查:(1)在较低肋间显示疝入的肠管及肠腔内气体。注意气体强回声形成“波浪”边缘及周边实性的肠壁中低回声,很容易误以为是肺叶回声。(2)在较高肋间(第三、四肋间)显示疝入的肝右叶及胆囊。

经过以上检查,小于大夫心中有数了,这是一个巨大的膈疝,肝右叶、胆囊等脏器疝入了右侧胸腔。出完报告,小于大夫把情况与急诊大夫进行了沟通,请求行胸腹部CT证实,电话那边大夫将信将疑的开出CT申请单,因为已是凌晨,放射科病人少一些了,没多久就做完了,小于大夫马上从PACS系统中调出CT影像资料,一个巨大的膈疝呈现在眼前,占据了应属于右肺叶的区域,放射科医师也给出了更多的提示:右侧横膈是完整的、但纤薄,由此小于大夫考虑此为膈疝的一种特殊类型:膈膨升,鉴于患者近期并无外伤史,腹痛轻微而短期出现,且疝发生于右侧胸腔,不除外是一个逐步缓慢进展的先天性膈膨升。至此,整个故事落下帷幕。

病例讨论:

膈疝(DiaphragmaticHernia,DH),是由于先天性或创伤性因素导致横膈局部缺如,腹腔及腹膜后脏器从缺损处疝入胸腔形成。膈疝并不多见,其中先天性膈疝(CongenitalDiaphragmaticHernia,CDH)的发病率为1:,,创伤性膈疝的发病率占胸外伤的0.8-2.5%,占胸腹联合伤的4.5%。

了解膈疝,要从熟悉横膈开始。横膈卧于胸腔与腹腔之间,是如同穹隆一般的拱形结构,分为外周肌部和中心腱部,外周肌部由横纹肌肌束组成,中心腱部由纤维束交织而成的坚韧性腱膜组成。膈肌中间部位有三个裂孔,其中穿行大血管及食管,即腔静脉裂孔、食管裂孔及主动脉裂孔,三者分别居于横膈前、中、后位置及第8、10、12胸椎水平。此外,横膈上还有4个膈孔,成对分布,前两对位于胸肋三角区(胸骨旁),为胸骨旁裂孔(Morgagni孔),后两对位于腰肋三角区(横膈后外侧),为胸腹裂孔(Bochdalek孔),它们与食管裂孔均为横膈发育过程中形成的薄弱区,也是膈疝的好发位置。*食管裂孔呈梭形、矢状位,与食管壁间有韧性结缔组织连接,其与食管前后壁连接紧密而与两侧壁则相对薄弱,容易部分缺如而形成疝,即食道裂孔疝。

图8:横膈腹腔面示意图。

由以上介绍的横膈薄弱区可知膈疝主要有3种类型:食道裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝,此外还有膈膨升、中心腱缺损2种特殊类型。

(1)食管裂孔疝(HiatalHernia):最常见(90%),通常是胃底部经食管裂孔薄弱区凸入胸腔所形成。多见于中老年女性(>40岁),肥胖女、经产妇多见。食管裂孔疝多由于先天性因素(如先天性短食管、食管裂孔发育不良)、肥胖、持续高腹压所致。

(2)胸腹裂孔疝(后外侧膈疝、Bochdalek疝):多见,是一种严重的膈疝。胸腹裂孔疝以左侧多见(80-85%),常伴有其他先天性疾病,如肠旋转不良(20-30%)、先天性心脏病(20%)及肺发育不良(80-90%)。多无疝囊,疝内容物多为小肠(全部或大部)、结肠(部分)、脾及肝左叶。胸腹裂孔疝多在婴儿出生后6h内出现,生后即出现呼吸急促、呼吸困难,甚至发绀、呕吐等临床症状。

(3)胸骨旁裂孔疝(前膈疝、Morgagni疝):少见。胸骨旁裂孔疝以右侧多见(85-95%),亦可双侧。多有疝囊,疝内容物多为大网膜、横结肠、肝、胆、胃等。胸骨旁裂孔疝因有疝囊包裹,疝人胸腔的范围小,一般症状轻,但如果疝入肠管出现扭转或嵌顿的情况,则可引起肠梗阻、肠坏死等严重合并症。

(4)膈膨升(DiaphragmEventration,DE):膈膨升,又称膈肌膨出症,是膈疝中的一种特殊类型。膈膨升最早于年由Petit首次报道,于年由Beclard命名。在膈膨升中横膈是发育完整的,但由于膈肌发育不良或膈神经麻痹等先天或获得性因素,导致膈肌失去应有的张力。在腹压的作用下,横膈受力向上膨升,携腹腔及腹膜后脏器向胸腔膨出,而最终形成膈膨升。膈膨升可发生于任何年龄,多见于男性,男女比例约2:1,成人多发于左侧,而婴儿多发于右侧。同胸骨旁裂孔疝,膈膨升有疝囊包裹,症状相对轻,但疝入内容物体积较大时,容易压迫肺、心脏而导致呼吸、循环系统症状,此外疝入的腹腔内脏器位置升高,亦可引起相关的消化系统症状。

(5)中心腱缺损(CentralTendonDefect):中心腱缺损是膈疝的罕见类型,文献报道常合并大量的心包积液。该病病情凶险而诊断困难,死亡率高。

虽然膈疝类型较多,但在超声上,膈疝还是有一定的共同点的:

(1)横隔的弧形强回声部分中断,或向胸腔膨出;

(2)受累脏器位移,离开常规位置,甚至发生旋转。疝入胸腔部分,如无气体遮挡,可探及疝入的腹腔内容物;与疝入物相邻的脏器或未疝入胸腔的腹腔部分,因受牵拉而形态、方位改变;

(3)CDFI:血管因受脏器牵拉,而走行异常,部分跟随疝入胸腔,流速亦发生改变,甚至部分出现缺血、闭塞。

本例经验:疝入右侧胸腔的肝右叶和胆囊,位于疝入肠管的上方,当我们由下往上逐个肋间扫查时,会先扫查到充满气体的肠管,声像图似正常肺叶回声,而产生右侧胸腔无异常的假象。此时,如果放弃继续向上逐肋间探查,就会与疝入的肝胆失之交臂,而错过明确诊断的机会。

结尾:超人这份职业,注定与影像随行。超声大夫的行医经验很大程度和见识过的病例、阅读过的声像图数量成正比,当然也少不了背后查阅书籍资料,做功课,学习相关的知识。如今网络给予我们更丰富的图像资源,我们完全可以甄选出那些优质病例,即图像质量好、资料齐全特别是后续检查结果明确的病例,进行学习和识记,当我们真正在工作中与之相遇时,会少一分怯懦,多一份自信,您说是不是?

同样的招数对圣斗士是没有用的!

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长按







































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