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尿毒症透析患者如何控制干体重

透析超滤的目的之一是让患者的体液容量尽量恢复到一种生理状态,因此也有学者认为干体重严格意义上的定义应该为生理性的细胞外容积状态时的体重。

然而正常健康人群中过度水化后也可能表现为细胞外容积增多。健康人群中,在增加钠盐摄入后,细胞外容积可在-mL/kg之间波动。

容量负荷:过或者不及,均不可取

血液透析患者的容量过多被认为是高血压的重要病理机制。容量负荷与收缩压显著相关,每升容量可升高血压3.6mmHg。而容量负荷过重对残余尿量并无保护作用。

容量超负荷形成后可引起难治性高血压、左心室肥厚甚至充血性心力衰竭。越来越多的证据表明,容量负荷与透析患者CVD的发病率及死亡率密切相关。通过下调干体重来改善血液透析患者的血压是一种简单、有效、能耐受的方法。

容量负荷过重还和贫血、营养不良、微炎症状态等等多种并发症相关。

但是,过于追求至干体重也存在潜在风险,包括血管通路的血栓形成,加快残余肾功能的丧失,以及透析低血压的并发症等等。透析低血压,除了需要更多的护理干预,可并发脑缺血、癫痫发作、心肌功能障碍和肠系膜缺血。

干体重的调节与体重增加密切相关,体重增加较少的患者干体重容易调节,但是对透析病人来说液体的控制非常难。透析室的医护人员鼓励可使患者更能坚持液体的控制。

透析期间体重增加过多和透析中超滤率大于10mL/h/kg意味着死亡率增加。这两项可作为透析治疗指标,可通过液体的限制和增加透析次数来实现。

由此可见,临床医生对干体重的追求仍需要小心翼翼。

评估干体重的实验室检查

实验室检查评估干体重同样重要,方法虽多,仍有不足。

全胸片

胸片检查在临床中是非常有用的评估干体重手段,但存在一定缺陷:

1.不能够实时检测透析中体液的变化和决定脱水量。

2.高血压心肌肥厚者、心包积液者、横位心者及不能立位者就有局限。

3.非立位摄片者通常不能得到准确的CTR值。摄片时的吸气程度、CTR计算值的差异、胸廓径的测量部位的不同均可使上述测量值出现差异。

4.结果还会受肺部、心脏本身及其他疾病的影响,特异性、敏感性均不十分理想。

腔静脉超声波

腔静脉超声波检查提供了可靠的右心房压力的估计,下腔静脉直径(VCD)能很好的反应右心房和中心静脉压,从而判断血容量的变化,在透析患者的临床管理被证明是有用的。

但测量的时间是至关重要的:

1.透析结束即刻测量VCD往往导致干体重的低估,推荐透析后至少两小时再测定,故临床应用有一定困难。

2.明显心肺疾患:心瓣膜病尤其三尖瓣的异常、心肌梗死、心包积液、严重心律失常、肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾患等影响静脉回流的疾病均不适于测定VCD来评价干体重。

3.当细胞内外液分布不呈比例,如毛细血管通透性增加(败血症,肝衰竭、肾病综合征所致低白蛋白血症等),亦会影响VCD值。

生物电阻抗技术

生物电阻抗技术被认为在评估和跟进水合状态方面有巨大潜力。作为评估干体重的工具,血容量监测需要进一步的验证和标准化。

生物电阻抗分析法也受到多方面因素限制。首先人体电阻抗常数是通过测定正常人所得,尿毒症患者血液中的红细胞压积、电解质成分、蛋白含量均与正常人有差距,所以这个测量常数是否适合于血透患者还需要进一步观察。另外,测定时患者的体位、电极安放的位置、电流的方向、温度都可以影响测量结果。

心脏生物标志物

心脏生物标志物有很强的预后价值,并可能由于左心室压力的影响,间接反映过度水合。

血浆BNP是心室超负荷(如左室舒张末期压升高)时最敏感和具特异性的指标之一,BNP水平从理论上讲可以反映患者干体重的情况。慢性肾功能衰竭的患者血液透析后血浆BNP下降,并观察到BNP的下降与患者体重的下降显著相关。但是终末期肾衰本身就容易出现心脏病变,BNP的改变还是不能完全是水负荷过重的标志。

因此个人认为干体重应侧重于

1.维持正常血压的体重:透析清除足够液体而使前后两次透析期间血压在不使用降压药的情况下仍能维持正常的透析后体重。

2.可导致低血压的体重阈值:当体内钠和水或关键成分低于一定值就引起低血压时的体重。

3.体内水平衡时的体重:既没有水潴留也没有过于脱水时的体重。

干体重是非常重要的,设定过低过高均不利。









































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