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心包及胸腔积液析因不应忽略结节病

美国纽约市西奈山医学中心的Seashore博士等报告了一例结节病所致心包及胸腔积液患者的诊疗过程,并全面展现了相关医师的鉴别诊断思路。文章在线发表于近期的Thorax杂志上。

病例简介

患者为一名63岁的非洲裔美国妇女,因渐进性呼吸困难2周而急诊就医。其否认有胸痛、心悸或晕厥;但有明显的高血压和糖尿病病史。患者从不吸烟,否认有职业性毒物暴露史。其在纽约州出生并长大,且每年到北卡罗来纳州旅行。

体格检查:过度肥胖体态、有呼吸困难征象。体温正常、血压/74mmHg、心率98次/分、呼吸20次/分、呼吸空气时的血氧饱和度为97%。颈静脉搏动位置升高。心音正常,无杂音、奔马律、摩擦音或咔嚓音。肺部叩诊呈清音、听诊呼吸音清。足部轻微水肿。其余无明显异常。

初始实验室检查:血清葡萄糖水平为mg/dL(正常范围74-mg/dL)。全血细胞计数和序列肌钙蛋白测定均正常。心电图显示窦性心动过速(心率次/分)、临界性QRS波低电压,以及偶发早搏(图1A)。

胸片显示心脏轮廓较10个月前增大(图1B-D)。肺血管无充血,但侧位片上可见到少量胸腔积液。超声心动图显示大量心包积液(图1E)伴右心房和右心室游离壁舒张期反向运动,与心包填塞的生理表现一致。左心室大小和功能正常。

该患者接受了心包穿刺术,并抽出了毫升的透明黄色液体,其内以淋巴细胞为主。生化分析显示:乳酸脱氢酶U/L(血清U/L)、总蛋白5.8g/dL(血清7.9g/dL)、葡萄糖mg/dL。

JJS(心脏病学顾问医师):

该患者为中年妇女,存在多种冠心病危险因素,且因亚急性呼吸困难而就诊。体检显示颈静脉搏动位置升高,心率增快及血压升高。但肺部及心脏无明显异常,提示其呼吸困难不太可能是由心脏原因引起。而且,患者心电图上也无缺血性改变或既往心梗的证据。

临界性QRS波低电压,可能是心包积液的表现,但也可见于肥胖者。考虑到患者胸片上无肺血管充血,所以,其心脏轮廓增大为心包积液而非心脏扩大所致的可能性大。而超声心动图也证实了其存在大量心包积液且左心室大小和收缩功能均正常。

值得注意的是,观察到患者存在右心房和右心室游离壁舒张期反向运动,这与心包内压力升高相一致。然而,单凭这些超声心动图检查结果,还不足以诊断其存在心包填塞。

心包积液通常无症状,但发生心包填塞时可出现呼吸困难。因此,呼吸困难的存在,特别是当其伴有颈静脉搏动位置升高和心动过速时(如本例患者的表现),需予以特别的







































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