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胸痛、血性胸腔积液、肺部阴影、全身衰竭

胸痛、血性胸腔积液、肺部阴影、全身衰竭

临床与实验病理学杂志 1999年第1期第15卷 临床病理讨论

作者:李懿堂 罗建仲

单位:李懿堂 罗建仲(四川省人民医院,成都 610071)

关键词:胸痛;胸水;恶性间皮瘤;无菌性血栓性心内膜炎;慢性播散性血管内凝血

  中国图书分类号 R73

  文献标识码 A  文章编号 1001-7399(1999)01-0083-03

  1 病例摘要

  患者男,39岁,因咳嗽、剑突下与左胸疼痛23天,于某年2月6日入院。患者当年元月13日突感“心窝部”及左胸疼痛难忍,伴咳嗽、气促,在当地县医院摄X线片发现“左肺结核空洞”,以异烟肼、链霉素治疗2周,无效。继而出现气促多汗,脉细弱,心率快(124次/分),气管右移,左胸丰满,叩诊呈实音,呼吸音、语颤消失及剑突下压痛等表现。血沉15 mm/1 h。胸透示左胸大片阴影,遂自左胸腔抽出淡红色液体约100 ml。元月31日来我院门诊,当时血常规示WBC 12.1×109.L-1,N 0.93。左胸抽液4次,均为血性胸水。过去史:嗜烟,20年和10年前2次患“右侧胸膜炎”,治愈。1年前起有轻微晨咳。

  入院体检:T 37℃,P 110次/分,Bp 16/10 kPa。患者为重病容,贫血貌,神清,气管偏右,左胸丰满。右侧锁骨中线内第5肋间凹陷式瘢痕。左胸叩诊呈浊音,呼吸音低,右肺可闻及少许喘鸣音,腹部稍膨隆,无移动性浊音。肝在肋下1.5 cm,质软,表面不平,压痛不明显,无全身浅表淋巴结肿大。血常规:2月12日,Hb 128 g·L-1, WBC 35.6×109.L-1, N 0.91。2月19日,Hb 151 g·L-1,WBC 45×109.L-1, N 0.91。血甲胎蛋白阴性。自元月30日到2月23日共抽胸水18次,每次均为血性;元月31日:细胞1 200·L-1,多核0.51,淋巴细胞0.49,雷凡他试验阴性。2月8日:细胞2 800·L-1,蛋白32 g·L-1,未查见瘤细胞。复习元月18日当地县医院X线片,示左胸中部有斑块影,肺门上区有一包块,右肺中叶上部有炎症。元31日、2月3、4日3次胸透示左侧大量胸腔积液,2月3日且见右肺中下部有片状及条状阴影,为炎性变或中叶不张。2月1日我院胸片见纵隔明显右移,右胸一片模糊,心脏移向右胸,上纵膈疝入右胸。

  住院后T 36.6℃~37.7℃,感右胸及上腹部疼痛难忍,要求抽胸水。病情加重,一般情况差,精神不振,2月9日开始声音嘶哑。2月10日Bp 6~10/4~2 kPa,肝在肋下3~4 cm。2月22日晚起神智恍惚。2月25日呈浅昏迷,中午起呈潮式呼吸,血压测不到,患者于当晚心跳呼吸停止。入院后2月6日至10日口服异烟肼,2月10日至23日左胸腔内注入环磷酰胺,并输液、给升压药等。元月30日至2月25日共抽胸水19次,合计19 760 ml;输液8次,总量为8 970 ml。

  2 临床讨论

  本例主要临床表现为大量血性胸水,因此应从这个起点进行分析和鉴别诊断。

  2.1 结核性胸膜炎合并积液 患者分别于20年和10年前2次患“右侧胸膜炎”,似支持此次胸膜炎在左侧再发。但本例于元月13日发病后,即开始用抗结核药物治疗,于元月30日发现左胸腔血性胸水。在抗结核治疗过程中出现血性胸水,这是无法解释的,因而结核性胸膜炎完全可排除。

  2.2 左侧支气管肺癌转移至胸膜及肝脏 患者嗜好吸烟,首发症状为胸痛、咳嗽,县医院胸片上见左肺中部呈斑块影,肺门上区有一包块,入院后肝脏进行性肿大(由肋下1.5 cm增大到3~4 cm),表面不平,血甲胎蛋白阴性,而血性胸水65%系癌性胸水,故不能不慎重考虑肺癌转移至胸膜及肝脏。但有两点不支持:①患者的主要症状是剧烈胸痛,并发生于血性胸水之前,入院后疼痛难忍,强烈要求抽胸水,抽胸水后疼痛并未缓解;②血性胸水在短期内产生,且量大,18次抽取未见胸水有所减少。

  2.3 胸膜间皮瘤 支持本例患有间皮瘤的正是上述两点:①剧烈难忍的胸痛一开始即发生,抽胸水后一点都不缓解;②大量血性胸水在短期内产生,多次抽胸水后量不减少,且癌性胸水的10%系间皮瘤所致。间皮瘤一般可分为二型:

  2.3.1 局限性(孤立性)纤维型间皮瘤 此型90%为良性,大多数无症状,手术切除后可以治愈。其余10%位于胸膜壁层或纵隔,为恶性,产生胸腔积液,仅少数为血性。本例与该瘤不符。

  2.3.2 弥漫性间皮瘤 此型为恶性,可侵犯纵隔、肺、心包、胸壁、肋骨、椎骨等,且可转移至锁骨上淋巴结、脑及其它内脏,大多数患者在1年内死亡。本例临床表现及病变迅速发展,符合此型间皮瘤。确诊弥漫性间皮瘤,依靠:①CT示广泛性不规则结节状胸膜增厚;②胸膜针吸活检;③胸水中70%可检出间皮瘤瘤细胞。后二项检查未进行,因其在生前未能确诊。

  2.4 死亡原因 本例死因显然为低血容量性休克,根据如下:(1)患者长期摄入少,呈慢性衰竭状;(2)在27天内,抽胸水19 760 ml,而输液仅8 970ml,血液浓缩,血红蛋白由128 g·L-1升至151 g·L-1,细胞总数由27 600·L-1升至45 000·L-1;(3)自2月10日起即呈休克状态。

  3 尸检结果

  中年男性。左侧胸膜壁层和脏层呈弥漫增厚,表面遍布灰白色或出血性瘤结节及绒毛颗粒状瘤组织(图1)。瘤结节最大者直径2 cm,小者如粟粒,混杂分布。壁层胸膜弥漫分布的瘤组织厚1.5~2 cm,与胸壁正常组织分界尚清楚,可剥离。脏层瘤组织较薄,普遍约0.3~0.5 cm,切面瘤组织多细腻、质软。左肺上叶和下叶明显萎陷,炭沫沉着显著。胸膜瘤组织与肺组织大部分境界清楚,肺内无肿瘤(图2)。左侧肺门淋巴结明显肿大者有4枚,最大者直径1.5 cm,与肺动脉毗邻,切面有瘤组织转移灶和坏死灶。右肺重470 g,边缘部呈代偿性气肿状。切面充血,无水肿。下叶基底部萎陷。肺门淋巴结未见肿瘤转移。

图1壁层胸膜瘤组织,呈团块、结节状和细颗粒状。

图2脏层胸膜瘤组织,呈弥漫增厚,与萎陷的肺组织分界尚清楚。

  心脏:呈扩张状,重212 g。心包腔有血色液体约30 ml。二尖瓣后叶闭合缘房面有2 cm×1.5 cm×1.5 cm的菜花样赘生物,向表面突起(图3)。瓣膜无增厚,闭合缘光滑,腱索正常。各瓣口周径及左心室壁厚度均在正常范围。

图3心脏二尖瓣后叶有疣状赘生物。

  肝脏:重1 700 g,表面光滑。暗褐色,充血,左叶实质有0.7 cm×0.5 cm的白色瘤结节,质硬,边界不清楚。脾脏:重220 g,肿大、充血,左后侧有一3 cm×3 cm的出性梗死区。肾上腺:双侧合重32 g,正常形状消失,呈结节状,左右侧均有转移性肿瘤。左侧较大,约5 cm×4 cm×2.5 cm,瘤组织灰白色,有出血区。肿块表面可见肾上腺皮质残留。

  光镜:多部位取材,瘤细胞形态和组织构型略有差异。瘤细胞呈不规则圆形、多边形、立方形或扁平状,有丰富的嗜酸性胞质,核多为空泡状,核仁不明显,核分裂象易见。在不同区域分别可见瘤细胞呈弥漫大片、腺样、腺乳头状、腺泡样、条索状或片块状(图4)。局部区域瘤细胞呈梭形肉瘤样与上皮型瘤细胞有形态移行(图5)。肺门淋巴结、肝和双侧肾上腺转移瘤组织形态与胸膜者一致,但细胞多较小,分化较低,易见坏死灶。肝和肾上腺转移灶瘤细胞也有梭形肉瘤样改变。二尖瓣赘生物弱嗜酸性,无菌落,无胶原化。

图4瘤细胞为多边形,核空泡状,呈片块分布。HE×200

图5部分区域瘤细胞呈梭形,核染色深。HE×200

  病理诊断:(1)左侧胸膜弥漫型恶性间皮瘤(混合型)伴左肺门淋巴结、肝左叶、左和右侧肾上腺转移。(2)心脏二尖瓣无菌性血栓性心内膜炎(nonbacterial thrombotic endocarditis, NBTE)伴冠状动脉左旋支及脾动脉分支栓塞和脾梗死。(3)慢性弥散性血管内凝血(DIC):左心冠状静脉分支、脾静脉分支、胰腺静脉分支、左胸壁小静脉、双侧肾上腺小静脉、结肠固有膜小静脉等血栓形成。(4)多灶性坏死性胰腺炎。(5)脾脏出血性梗死。(6)结肠粘膜灶性坏死及溃疡形成。(7)左肺上、下叶及右肺下叶萎陷。(8)左肺上叶炭沫沉着区异物性肉芽肿。

  4 病理讨论

  4.1 恶性间皮瘤 间皮为浆膜腔衬里细胞,具有上皮和间叶等分化潜能,并有覆衬腔壁生长的特性,所以恶性间皮瘤约75%为弥漫性,25%为孤立性。早在19世纪后期该瘤就被认定为独立病种,直到1960年Wagner报道高发于南非Cape省的石棉工人以后方引起学者重视。该瘤发病率有逐年增高趋势。患者年龄多见于45~75岁,男性明显多于女性。胸水发生快,常为患者主要症状,需经常抽出,易查见瘤细胞,但仅有11%的病例具有间皮瘤特点。约1/3的患者胸水透明质酸含量增高,但对诊断无特殊意义,因为转移瘤、心衰和病毒感染时也可增高。该瘤光镜诊断主要分为3型:即①上皮型(44%),②肉瘤样型(9%),③混合型(22%),25%的病例无法分型〔1〕。肉瘤样型中的促结缔组织增生性间皮瘤预后最为险恶。本例主要成分为上皮型,仅肺门部、肝和肾上腺转移瘤中有肉瘤样成分。常发生局部淋巴结转移,血源转移主要为肝、肺、肾上腺、骨髓、心肌、脾和皮肤。本例除肺门淋巴结外,还有肝和双侧肾上腺转移。依据肿瘤发生部位、大体和组织病理学特点,鉴别诊断一般不难,但须与周边型或假间皮瘤型肺癌严加区分。免疫组化可见间皮瘤呈细胞角蛋白和抗波形蛋白双阳性,抗间皮细胞抗体阳性,CEA阴性。本例因标本陈旧未作免疫组化染色。

  4.2 NBTE 鉴于本例既有NBTE又伴有DIC,故复习文献对二者的关系和相关问题作扼要讨论。1865年法国医生Armand Trousseau(1801~1867)第一次报道肿瘤患者伴发血栓静脉炎,后来的学者把这种情况称为Trousseau综合征。1888年Zeigler以“血栓性心内膜炎(thromboendocarditis)”为题报道纤维蛋白在心瓣膜沉着。之后,一些作者发现这种病变多见于肿瘤和衰竭病人,分别命名为:终末性心内膜炎(terminal endocarditis),退变性疣状心内膜病(degenerative verrucous endocardiosis);恶病质性心内膜炎[marantic (cachectic) endocarditis]。Gross和Friedberg (Arch Intern Med, 1936;58:620)正式命名为“无菌性血栓性心内膜炎”,并作了分类和论述。MacDonald和Robbins (Ann Intern Med, 1957;46:255)进一步提出NBTE引起栓塞的临床意义,并分为两组:①栓塞有明显的临床证据;②栓塞无临床表现。1977年Sack等〔2〕对182例Trousseau综合征作分析,详述了肿瘤伴发血栓性静脉炎、慢性DIC和NBTE之间的关系。认为NBTE是Trousseau综合征的一个亚型。Kim等〔3〕在36例NBTE尸检中,发现18例(50%)有DIC的形态学证据。NBTE也见于非肿瘤患者,如新生儿、急性爆发性疾病如败血症、烧伤等。

  根据1954~1991年14篇尸检材料综合统计,NBTE的发生率为0.3%~9.3%,平均1.2%。好发年龄为40~80岁,无性别差异。内脏栓塞发生率为14.1%~90.9%,平均42%〔4〕。NBTE最常见于各种恶性肿瘤,尤其是粘液腺癌〔5〕,主要原因为:(1)肿瘤粘液蛋白参与凝血;(2)瘤细胞产生凝血物质;(3)血源转移易促成血栓形成。Dicken等〔4〕复习香港中国人NBTE尸检资料,其发生率为0.68%,79%合并于恶性肿瘤,其中52%为腺癌。

  除恶性肿瘤外,NBTE的形成还与其他多种因素有关,其发生机制如下〔6〕

  NBTE在心瓣膜的分布,成人主要见于二尖瓣和主动脉瓣膜,Lopez等〔6〕综合13篇报道中725例的统计结果,计有二尖瓣受累324例(43.4%),主动脉瓣受累269例(36.0%),主动脉瓣兼有二尖瓣受累98例(13.1%),三尖瓣受累27例(3.6%),肺动脉瓣受累7例(0.9%)。然而新生儿的NBTE主要发生于三尖瓣,这与持续的胎血循环和心内脐静脉导管留置有关。

  根据Bryan〔7〕的描述,NBTE的组织学改变有以下特点:(1)赘生物浅淡嗜酸性,主要由血小板和纤维蛋白组成。(2)革蓝染色,无细菌菌落。(3)赘生物内无胶原。(4)受累瓣膜无溃疡和急性炎症。(5)无感染性、急性风湿性和系统性红斑狼疮等心内膜病损。但目前各种免疫复合物病的心瓣膜赘生物也列入了NBTE。

  NBTE的巨检分类共有5型〔6〕:1型:赘生物为单个疣状,直径小于3 mm,紧密附着于瓣膜,占17.3%。2型:单个疣状,直径大于3 mm,颗粒状粘附于瓣膜(10.1%)。3型:小的多疣状,直径1~3 mm,串珠状,易碎,常见于瓣膜闭锁缘(57%)。4型:多疣状,每个疣状物直径大于3 mm,排列规则,质软,易碎(12.9%)。5型:“愈合型”,表面覆被以内皮细胞,附着紧密(22%)。本例属2型。据统计,70%的NBTE为多疣状;75%的赘生物直径小于3 mm。由于M型和二维超声心电图可发现直径大于2~3 mm的赘生物,以上分类具有临床实用价值。

  约1/2 NBTE患者出现全身栓塞表现,常见栓塞部位为脑、冠状动脉、肾、肠系膜、脾、下肢、视网膜动脉等,可引起相应的临床症状。临床诊断主要参考要点有:(1)与NBTE有关的疾病;(2)出现心脏杂音;(3)有多处栓塞证据;(4)实验室检查结果中有DIC证据等。

  作者简介:李懿堂,男,69岁,主任医师。研究方向:肿瘤病理学

  参考文献

  1,Leigh J, Rogers AJ, Ferguson DA et al. Lung asbestos fiber content and mesothelioma cell type, site, and survival. Cancer, 1991;68(1):135~141

  2,Sack GH, Levin, J, Bell WR. Trousseaus syndrome and other manifestations of chronic disseminated coagulopathy in patients with neoplasms: clinical, pathophysiologic, and therapeutic features. Medicin, 1977;56(1):1~37

  3,Kim H-S, Suzuki M, Lie JT et al. Nonbacterial thrombotic endocarditis (NBTE) and disseminated intravascular coagulation (DIC). Autopsy study of 36 patients. Arch Pathol Lab Med, 1977;101(1):65~68

  4,Dickens P, Chan AC. Nonbacterial thrombotic endocarditis in Hong Kong chinese. Arch Pathol Lab Med, 1991;115(4):359~361

  5,Min KW, Gyorkey F, Sato C. Mucin-producing adenocarcinomas and nonbacterial thrombotic endocarditis: pathogenetic role of tumor mucin. Cancer, 1980;45(9):2374~2382

  6,Lopez JA, Ross RS, Fishbein MC et al. Nonbacterial thrombotic endocarditis: A review. Am Heart J, 1987;113(3):773~784

  7,Bryan CS. Nonbacterial thrombotic endocrditis with malignant tumors. Am J Med, 1969;46(5):787~793

(图片见插页第11页

  收稿日期:1999-01-11



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