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医疗快讯疑难杂症二十载才识庐山真面目

  如果不问询或忽略病史,你可能会迷走诊断方向;照本宣科、不求探索,你可能安稳但不安心。尽管你清清楚楚地目睹征象,也有指标,更有症状;现代化诊查手段与方法也任你摆布运用、也任你重复多遍。就是让你丈二和尚摸不着头绪。   不久前,一附院收治了一位中年患者,气短、浮肿半年多,症状日趋加重。几医院跑遍、查遍和治遍,最终仍收效甚微。无奈之下,他抱着求治尝试的心态到了一附院心血管外科。诊查程序依旧重来一茬,最医院一致:多浆膜腔积液,原因不清。但主管的三线医师许锁春教授捕捉到一点线索,并立刻联想到是否与这个原因相关。但没有任何实践经验而言,仅仅是个臆断。19年多前,患者曾因“胸腺瘤”进行放射性治疗。据认为效果理想,十余厘米大小的占位病灶逐渐缩小、以致消失。并且多年来没有任何不适,患者日常生活、爬山等运动自如。症状却是在最近六、七个月以来才出现,好像与治疗也联系与怪罪不上;虽然一过性曾有心包腔积液,但主要还是以腹腔与胸腔积液为重。胸部平片和CT片提示心包稍有增厚(仅限右心侧),无积液、无钙化。心脏超声结果基本同上,上下腔静脉正常、通畅无阻等。   症状依旧,难耐依旧。曾经朝气蓬勃、挥洒自如的他日渐萎靡、乏力与说不清道不明的难受;每日需要依赖最强劲的利尿脱水剂,有时亦难以缓解胀满、浮肿。间皮瘤、结核等等因素全部盘查、过堂……相关科室包括胸外、呼吸、内分泌、风湿免疫和肾病科集体会诊讨论,能考虑到的摸排绝不错失。治疗又半月过去了,包括试验性抗结核治疗似乎没效。大家讨论时追根刨底的议案,不觉又袭诊治医师的心头一一采取胸膜和/或心包活检。经过充分商榷与准备,诊治团队决定在全麻、气管插管和腔镜下进行胸腔和心包探查;并随时做好开胸手术准备。这一举措以前从没有开展过。   经腔镜小切口,胸外张广健副主任很快将镜头抵近心包,真相大白于眼下与手感!难以想象的是,心包右侧竟然形同“钢盔”。竟然真的是放射性治疗酿成的结果。台上,许锁春主任果断决策:正中开胸、心包剥脱。让人匪夷所思、难以置信的是,电动胸骨锯却难以劈开胸骨,靠剪靠锯靠啃艰难打开胸骨。胸骨后“冻结”成块组织韧如皮革,像堡垒一样坚固。打开左右胸膜腔,迂回包抄,主刀者与助手张永健主治由心尖薄弱心包处着手,打开缺口,向右向上逐步剥脫和解除盔甲般的心包。由于受到长期裹胁、压制和束缚,其成人心脏宛如小孩之大小,羸弱而又新嫩。中心静脉压一改术前的30~40cmH2O为13~14水平。放疗后副反应竟不动声色地成为隐形祸首。   枷锁箍套二十年,心肌纤维须重塑、修复、生息与养成。目前,虽术后十天了,生命仍在抗争着!   此特殊病例留给人们,尤其是我们从医者许许多多的思索……









































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