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鉴别原发心脏病和原发肺病的五个角度宠医客

对于呼吸窘迫的小动物,判断是由原发性心脏病引起还是原发肺病引起是相当困难的。急冲冲地强迫动物接受放射诊断是错误且危及宠物生命的行为;相反,立即先稳定病情,并仔细考虑如何诊断是更有效的方法。

稳定严重呼吸道症状的最初方法可以提供补氧和镇静(例如,布托啡诺,0.4毫克/公斤肌注或静注;咪达唑仑,0.2毫克/公斤,肌注或静注)减少与呼吸困难有关的焦虑。在做诊断性评估前,即使患有充血性心力衰竭(CHF),静脉滴注,气管插管,纯氧辅助呼吸,呼吸道抽吸都是很必要的。

1.检查

原发性心脏和肺部疾病都会改变灌注参数。粘膜颜色范围包括粉红色、淡粉色、青紫色,取决于程度的不同。在大多数情况下,原发心脏疾病患宠的体温正常或过低,而肺部疾病的患宠体温正常或升高。

寻找呼吸问题的原因的关键之一在于确定呼吸模式。胸部听诊时,听心音前最好先听诊整个肺部区域。按此顺序,声音更大的心音就不会干扰更细微的呼吸音。肺音整体降低可能提示胸膜腔内充满液体或气体。局部降低可能暗示某片肺叶未与空气接触(如扭转)。心源性或非心源性的肺水肿或间质性肺炎可出现湿啰音。如果湿啰音是局部的,那么很可能是大叶性肺病(如吸入性肺炎,挫伤,肿瘤等)。如果是弥漫性的湿啰音还夹杂着心脏杂音和/或心律失常,则强烈怀疑继发于心力衰竭的肺水肿。猫心脏杂音一般是局部的或断断续续的,所以听诊需要非常有耐心。颈静脉扩张可能也提示原发心脏问题。

表1呼吸模式及影响的部位

呼吸模式

影响部位

原因

快速、费力的同步自主呼吸

肺间质

心源性

CHF导致的肺水肿

肺源性

间质性肺炎

肿瘤

非心源性肺水肿

肺实质出血

快速、费力的异步自主呼吸

胸膜腔

心源性

胸腔积液

肺源性

膈疝

横膈麻痹

血胸

胸腔积液

气胸

呼气费力

下呼吸道

心源性

肺泡泛滥

肺源性

支气管严重狭窄

肺泡液体累积

气管支气管炎症

呼吸响亮、缓慢、嘈杂(不用听诊器即可听到;如果中暑或高热速度可能加快)

上呼吸道(鼻子到气管末端)

软腭变长

喉部疾病

鼻腔、鼻咽、口咽、咽喉阻塞

气管疾病

*同步指呼吸时胸腹运动一致,异步指呼吸时胸腹运动相反。

2.病史

如果患宠有心脏病病史,如已知心脏杂音,运动不耐受,和/或无运动情况下的咳嗽,那么原发性心脏病更值得怀疑。咳嗽也可能是下呼吸道疾病(如气管支气管的炎症)以及心丝虫症的症状。最近有麻醉史、呕吐或返流情况的需检查有无吸入性肺炎。创伤、使用抗凝药物或中毒建议检查胸廓内是否出血。抗凝剂中毒会引起各种各样的心肺问题,包括肺间质出血、血胸、纵膈腔出血、心包积液,以上都可能出现呼吸症状。肋骨骨折或其他外伤可能伴随肺挫伤或胸腔积血。犬猫咳嗽病史可能提示下呼吸道疾病。最近有长程惊厥、脑损伤、全身炎症反应综合征、窒息或触电等症状都会加快非心源性肺水肿的病程进展。

3.超声

在急症护理中,“胸部创伤的超声重点评估”(TFAST)可以用于即时评估呼吸困难的动物,目的是为了识别气胸、胸腔积液、心包积液、心房肥大、心脏衰弱和弥漫或浸润性的肺部变化(见表2),而且准备工作最少。虽然需要经验和训练,当识别胸膜疾病和心脏功能障碍时,胸腔超声检查与放射检查具有相同的敏感性和特异性,而且评价速度更块。为确定或排除所有疑似心脏病病例中潜在心肌疾病,以及指导正式疗法,全面的超声心动图检查是非常必要的。

表2导致呼吸困难的原发性心脏病肺病相关的胸部超声变化

部位

问题

超声检查结果

胸膜腔

气胸

滑动征缺乏(胸膜线不变),肺点可见(沿肺-胸膜线或移动的B线缺少任何往复运动[强回声,肺-胸膜接触面延展出激光样条纹穿过呼吸动作带来的远端振荡])

胸腔积液

胸膜腔内无回声或复杂流体

肺间质疾病

半胸部位内多于一个区域可见超声B线以病灶或弥漫、单个或汇合性的方式存在

肺实变

病灶或弥漫的组织纹理,伴有动态或静态的空气支气管征

膈疝

胸膜腔内出现腹腔器官,连续的横膈线消失

心脏

血容量过低

左心室空虚,心内膜表面高动力的收缩几乎触及心脏收缩期

心收缩功能不全

根据图像判断左心室收缩力降低

左心房肥大

与主动脉相比,左心房大小增加

心包积液

心腔周围充满无回声或复杂流体

心脏压塞

无回声或复杂心包液体造成舒张期心房崩溃

4.胸部放射学

胸部X光片可以区分原发性心脏病和肺病;然而,摄影不应该在直接干预和稳定症状之前。在胸部放射检查前,应该从综合体格检查和病史中获得足够信息,并对动物进行合理治疗以立即稳定病情,在这之前,任何胸膜腔空气或液体也应该设法排空。这不仅可以稳定患者有益于影像学检查,也使得肺充气充足,从而提高肺部检查的诊断质量。如果动物接受插管供氧,放射检查应在不超过20厘米水柱的温柔呼吸速率下进行。

导致心力衰竭相关肺水肿的原发性心脏疾病通常也会引起弥漫性的(犬肺门)或多变的(猫)肺间质和肺泡纹理。脊椎心脏比率法(VHS)是一种评估心脏轮廓大小的方法。特定边界值可以用于确定急性呼吸窘迫是否起源于原发肺病或心脏病,以及用以指导稳定病情的初始治疗和最终的心脏或呼吸系统检查。犬VHS11.4可以帮助排除二尖瓣疾病——相关的CHF为呼吸道症状的原因。VHS升高虽然与原发性心脏疾病有关,由于小型犬的胸腔特殊构造,它并不是一个特异性特征。猫左侧VHS≤7.9可以合理地排除心脏病的存在。

与原发性心脏疾病相关的影像学改变包括左心房扩大和肺部静脉扩张(图1和图2)。胸腔积液与CHF和原发性肺病有关。肺部软组织密度粟粒状和/或孤立状的纹理表明原发性肺疾病(图3)。尽管CHF的猫也能发现支气管旁纹理,肺充气过度和明显的支气管旁纹理支持下呼吸道疾病。

图1.患犬因呼吸费力和湿咳接受右侧胸部放射检查。患犬有心脏杂音病史,呼吸时胸腹同步运动。听诊胸部发现弥漫性、轻柔的湿啰音,二尖瓣部位有4/6级的左侧收缩期杂音。给予呋喃苯胺酸和布托啡诺,然后患犬吸氧休息等待放射检查。X光显示VHS分数12.5,明显的左心房肥大(白色箭头)和肺静脉扩张(黑色箭头),符合左心衰竭。超声心动图证实为瓣膜性心内膜病引起的二尖瓣闭锁不全。

图2.患猫因呼吸快速费力且胸腹同步运动接受右侧放射检查。整个区域呼吸音增强,胸骨旁部位有局灶性的3/6级收缩期杂音。直肠温度36.1℃。给予呋喃苯胺酸和布托啡诺,然后猫吸氧休息等待放射检查。X光显示VHS分数为9,肺静脉和动脉扩张,符合左侧心力衰竭(箭头处)。超声心动图证实为未定型心肌病。

图3.患犬因渐进性呼吸困难和红眼接受右侧胸部放射检查。呼吸时胸腹同步运动。未发现心杂音或心律失常。患犬发热和双侧葡萄膜炎。给予布托啡诺后,患犬吸氧休息等待放射检查。X光显示VHS分数为7,呈现弥漫的粟粒状纹理。尿芽生菌病抗原筛选检查为阳性,诊断为肺和眼芽生菌病。

5.实验室检测

如果犬血浆“脑钠素N端前体肽”(NT-proBNP)浓度pmol/L和猫的浓度pmol/L,伴有呼吸困难症状,不管有无心杂音,则患有原发性心脏问题的概率大于原发呼吸问题。动物在能忍受保定前不应采血。最终这项筛查手段需要一些时间而且不能替代超声心动图以确诊原发性心脏疾病。

结论

呼吸窘迫的小动物可能同时有心脏和肺部疾病。例如,一只有二尖瓣闭锁不全病史的犬,临床和影像学检查发现其同时还伴随着吸入性肺炎和牙科疾病;对于猫,根据呼吸模式和胸腔放射检查,可能会发现其同时有心脏杂音和下呼吸道疾病迹象(图4)。

图4.患猫因呼吸快速费力接受右侧胸腔放射检查。猫曾在地毯清洗后的房间内呆过。呼吸时胸腹异步运动。整个肺部可听见喘息声,左侧有1/6级的局灶性收缩期杂音。直肠温度37.7℃。给予猫布托啡诺,吸入雾化的类固醇药物,然后吸氧休息等待放射检查。X光显示VHS分数为7,肺过度充气,支气管旁纹理增粗,符合急性过敏性支气管炎。注射皮质类固醇6小时后,猫已呼吸正常。

如果基于病史和检查不能排除原发性心脏疾病,或者无法确定呼吸窘迫的原因到底在于心脏还是肺脏,在影像学诊断时可先给予利尿剂(如呋喃苯胺酸2毫克/公斤,静注或肌注)稳定症状。对于没有显著脱水的动物,单剂量给药伤害最小,而且对CHF也有益处。

VHS计算步骤

1.测量心脏长轴(LA),从左心耳的顶点到心脏的顶点(蓝色箭头)。

2.测量心脏短轴(SA),在冠状沟水平线上(红色箭头)测量心腔左右最宽处。

3.把SA和LA长度放到脊柱方向,起点都是第四胸椎(T4),并记下终点处对应的椎骨(V)位置。

4.把上一步骤中得到的两个终点处椎骨数相加即为VHS分数,注意SA-V4和LA-V5.5中的-不是减号。

5.比如下图中动物的VHS是9.5,即4+5.5。

本文作者ELKERUDLOFF,兽医博士,是威斯康辛州格兰岱尔市LakeshoreVeterinarySpecialists的临床讲师。她的专业领域包括液体复苏和创伤管理,已经在多个同行评议期刊和图书中发表过相关文章。她是兽医急诊和急救护理协会的前任主席,因其杰出贡献获得了IraZaslow奖。Dr.Rudloff经常在NAVC会议发表讲座。Dr.Rudloff年毕业于普渡大学,之后在动物急救中心完成住院医师培训,并于年获得了美国兽医急救和重症护理学院的资格认证。

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