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濮阳市油田总医院肾脏内科腹膜透析透析

(一)疝

疝是腹膜透析中常见的并发症,以CAPD患者多见。文献报道的发病率为10%~15%不等,其中腹外疝约占95%以上。躲在腹透后的半年内发生,少数可发生于透析后1年。老年及儿童的发病率明显高于青壮年,而多产妇发生率尤高。

1.原因:腹透患者疝的发生率高于普通人群,疝的发生与以下因素有关:

(1)腹壁强度减弱:常见于腹透植管术后伤口愈合不良,及手术中未能有效缝合腹膜及腹直肌前后鞘膜等。老年、肥胖及肌肉萎缩也是常见的腹壁强度下降的原因。

(2)腹内压力增高:除了常见的慢性咳嗽、便秘、排尿困难外,CAPD患者随着腹透液缓慢注入所引起的腹内压增加是引起疝的发生率增加的重要原因。

(3)手术方法及手术切口与疝发生的关系:选择旁正中切口植入腹膜管较正中线植入腹透管脐疝的发生率明显降低。

2.处理

CAPD患者发生的腹股沟疝一般不提倡非手术疗法,特别是股疝及发生于成人的脐疝,尤其是疝块小、病史短、估计腹壁缺损较小而疝环也较小及嵌顿时间在3~4小时以上而局部压痛明显有腹膜刺激症状,估计已发生绞窄的患者,可通过包括传统的疝成形术及聚丙烯纤维修复网加强的改良手术对其进行根本的治疗,术后停透12~14天后可继续腹透并很少复发。术后改CAPD为夜间腹膜透析(NPD)可减少疝的复发。

对原先有疝的患者应详细检查,并在腹透之前进行修复。对有症状的疝应仔细诊断并及时治疗。

(二)腹壁及外生殖器水肿

腹壁及外生殖器水肿是腹膜透析的并发症之一,占腹透并发症的1%左右。以CAPD患者最为常见,多发生于腹透植管术后的第1周或透析后1个月。

1.原因:腹透患者腹壁和外生殖器水肿的最常见原因为腹透液渗漏,渗漏的原因列举如下。

(1)植管术中腹膜切口过大,腹膜荷包缝合、结扎不牢,或腹壁张力过大以及荷包缝针较粗致针眼过大,透析液渗漏。

(2)患者年龄过大(>60岁),肥胖,类固醇激素应用,尤其糖尿斌那个肾病患者伤口愈合缓慢。

(3)腹透管对腹膜的刺激使腹膜产生破口,透析液渗漏。

(4)腹透管腹壁段破损致腹透液渗漏。

(5)腹透液在腹腔内高压的情况先经潜在的睾丸鞘膜隙进入睾丸鞘膜腔内引起积液和阴囊壁水肿,女患者则表现为阴唇水肿。

2.处理

CAPD患者出现腹壁及外生殖器水肿时应首先明确湿敷否为透析液渗漏,同时据渗漏的程度分别采取以下措施:

(1)卧床休息,加强营养,纠正糖、蛋白质代谢紊乱,促进腹膜破口愈合。尽量避免咳嗽等使腹压增加的情况,必要时可用止咳药。有便秘的患者应给油通便药。

(2)减少透析液量,每次ml,也可停透3~4天或1~2周。

(3)改CAPD为CCPD、NPD或卧床透析。

(4)如以上措施无效行腹腔镜及手术修补术。

(5)如腹壁或外生殖器水肿明显时,可用芒硝细颗粒装入布袋后放于水肿处,可暂时使水肿减轻。

(6)如手术后透析液渗漏复发,改行血透。

(三)血性透析液

长期透析的患者,血性透析液的发生率为30%,其中巨大多数不需进行特殊处理,仅约1%的患者需要输血或外科协助处理。

1.原因

(1)手术创伤,植管操作中对腹膜及网膜血管的损伤。

(2)女性患者由于外在性个子宫内膜异位症、经血倒流及慢性盆腔炎是盆腔腹膜炎性充血,而在月经期由于雌激素水平增高致充血的毛细血管破裂出血,渗入腹腔出现血性透析液。黄体破裂及卵巢肿瘤破裂也是血性透析液的原因。

(3)多囊肾及肝动脉瘤破裂出血。

(4)盆腔放射治疗引起的腹膜损伤。

(5)血小板减少等全身出血性疾病。

(6)伴有上呼吸道感染的IgA型肾小球肾炎。

(7)体外震波碎石术后。

(8)腹腔慢性炎症粘连后粘连带破裂出血。

2.处理

加强透析,如透出的液体颜色变淡,不影响透析,可不做特殊处理。必要时可加用止血药如止血敏、立止血、VitK等。有学者建议必要时可于透析液中加入去甲肾上腺素1mg/ml,但过多使用会使腹膜通透性下降,影响透析效果,故应慎重。上述处理无效或血性透出液持续或有加深迹象,伴血色素和血压下降时,应请外科协助剖腹探查止血。

(四)胸水

胸水是腹透常见的并发症之一。剧日本一组报道,例腹膜透析患者中约50例(1.6%)发生胸水,其中85%为右侧胸水,8%为左侧,仅4%为双侧。国内有报道发生率约为3%~5%,女性患者多见。

1.原因

(1)体内水分过多:尿毒症患者腹透超滤下降,或饮食控制不良可致胸水增加。

(2)特发性尿毒症性胸水:病因不明,可为血性或纤维渗出性的,少数患者胸水为胶状。常合并有低蛋白血症、肝硬化、充血性心力衰竭等。

(3)合并结核性胸膜炎:尿毒症患者机体抵抗力较差,结合发生率明显高于常人,故有胸水时应认真寻找结核证据,及时处理。

(4)获得性或先天性胸-腹交通:由于橫膈先天性交通或腹透液注入腹腔使腹压增大,橫膈的薄弱处破裂所致。由于胚胎发育的因素,胸腹交通常在右侧,多与左侧歌姬有心包覆盖有关。部分病例尸检是=时未发现膈肌有解剖学上的缺陷,估计是腹内液体在高压时经膈淋巴管进如胸腔所致,橫膈缺损伴单向活瓣机制时,可出现张力性胸水。

2.处理

胸腹交通性胸水的治疗

1)暂停腹透或改CAPD为间歇性腹膜透析(IPD),并减少透析液用量,部分患者可继续腹透。

2)胸穿或胸腔闭式引流改善呼吸功能。

3)外科手术,可行橫膈膜折襞术,胸膜切开术,术后可重返腹透,很少复发。

4)化学胸膜固定术,胸腔注入四环素、土霉素、50%葡萄糖液、纤维结合素或胸腔内撒滑石粉,促使橫膈缺陷闭合。

5)如以上治疗无效或患者不愿继续腹透,可改做血透。

如为水分过多或尿毒症透析不充分所致的胸水,应加强透析,必要时改血透可使西欧年关税缓解。

结核性胸膜炎的治疗,抗结核杆菌治疗。

(五)呼吸功能不全

1.原因

(1)腹膜透析时大量透析液进入腹腔使橫膈活动受限,致呼吸功能降低,特别是慢性阻塞性肺部疾患的患者,肺功能明显减弱。

(2)由于透析不充分大量代谢产物积聚,肺毛细血管通透性增加以及水分限制不严、低蛋白血症、感染、贫血及血压控制不好所致肺水肿。

(3)大量胸水压迫或尿毒症性胸水并发的纤维素性胸膜炎使非扩张受限。

(4)肺部感染,如肺炎或结核所致肺不张及肺换气功能下降。

(5)糖负荷过多,腹膜透析液中大量糖的吸收及静脉高营养等使患者摄入的碳水化合物过多,使产生大大增加。为清除过多产生的,机体必须进行过渡通气,从而引起患者呼吸困难。

2.处理

(1)给养:无潴留的呼吸功能不全可适当增加氧流量或浓度,缓解患者的呼吸困难。

(2)拍背:多做深呼吸,稀释痰液,保持呼吸道通畅。

(3)对有慢阻肺的患者,选择腹膜透析应非常谨慎。对必须选择腹透的慢阻肺患者,应减少透析液量,增加交换液体的次数。热量的补充除了从腹透液中补充的葡萄糖的热量(约占总热量的8%~20%)外,胃肠道补充应为主要途径。对已出现呼吸功能不全的患者,也应采用少量多次透析法或停腹透改用其他透析方式。

(4)加强抗感染治疗。

(5)纠正肺水肿,减轻心脏负担,扩血管降压。

(6)充分透析,抽吸或引流胸水。

(7)对呼吸功能不全的患者,每日碳水化合物摄入量(包括腹透液内吸收的)应限制在kcal以内,以免过多吸收引起糖负荷过重,影响患者呼吸功能。

(六)腰背痛

1.病因

(1)腹透液注入引起腹腔内压力增大,站立时脊柱前突对下腰部肌肉是一种负荷,使背肌疲劳。

(2)用自动循环腹透装置注入透析液时,可能会引起空气注入,急性气腹可引起持续的肩背部疼痛。

(3)原有腰椎、脊柱退行性病变或代谢性骨病及椎间盘疾患在腹压增大后复发。其他脊柱外疾病如肥胖、腹肌薄弱及髋部关节炎等,也可引起腰背部的疼痛。

2.处理

(1)处理引起腰背部疼痛的原因,训练腰部肌肉,如卧立位骨盆倾斜运动。

(2)如为气腹引起的腰背痛,可让患者去垂头仰卧位或膝胸卧位,促进气体排出。

(3)对症治疗,局部按摩或理疗,必要时可加用非甾体类抗炎药。

(七)其他

1.阴道瘘及透析管自发传入直肠:腹膜透析患者发生阴道瘘或透析管传入直肠均有报道。患者于植管后出现会阴部及下腹部不适,每次向腹腔注入透析液是即有液体从阴道及肛门流出,漏出的液体与透析液成分相同。腹腔注入亚甲蓝后发现阴道及肛门漏出液呈蓝色。阴道瘘及透析管穿入直肠的成因多与透析管相对较长,长期反复刺激子宫膀胱陷窝处的腹壁及肠壁,造成拒不破损所致。

发生上述情况时均应停止腹透,加强抗感染及对症支持。植管时尽量避免透析管插入腹腔过深过低。

2.乳糜性透出液:腹膜透析患者偶有乳糜性透出液出现。透出液呈乳白色,患者无明显腹痛及发热,透析液常规可有极少的白细胞,细菌培养阴性,而乙醚试验阳性。多数情况下与进食动物高蛋白或高脂肪饮食有关,调节食谱透出液可望转清。也有部分患者无诱因出现乳糜透出液,未经特殊治疗数月后自行消失。确切机制不明,但未见因此影响透析进行的报道。

3.听力损伤:听力损伤的判定以语言频率听阈值(、、Hz)的平均值或高频听阈值(、、Hz)的平均值(意大利Amplaid20听力计)大于30dB为听力损害。内耳与肾脏在抗原性、组织学结构和药物作用机制等方面非常相似,加之内耳有氧代谢消耗能量,ESRD患者常有听力损害,PD时低血压、快速超滤或动脉硬化均可使耳蜗缺血,加重听力损害。主要为感音神经性耳聋,尤以高频听力损害最常见。耳聋为不可逆性,肾移植也不能提高听力。

4.白内障:腹膜透析患者血循环中与晶状体内溶质BUN浓度差异太大或微量元素缺乏,加之血中葡萄糖增加,使晶状体蛋白糖基化,晶状体内产生大量山梨醇促使晶状体纤维化导致白内障,视力丧失。充分透析,加强营养可减少白内障的发生必要时可进行眼科治疗。

5.获得性肾囊肿及肾恶性肿瘤:腹膜透析患者可发生获得性肾囊肿(ACKD),多见于腹透年限长者。ACKD是腹透患者肾肿瘤的高位因素,伴发肾肿瘤的比例为4%~10%,肾癌一旦明确诊断,大多已属晚期,难以手术治疗。如无恶变,ACKD患者仍可继续腹透。

转自关爱透析。









































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