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病例心功能不全来诊,万万没想到病因竟

病例连载介绍

心衰并不是一个独立的疾病,而是心脏疾病发展的终末阶段,那么,如何有效防治心衰呢?心在线特别推出《心衰·系列病例》,为您解答困惑。每周周四,让我们相约心在线!

患者入院后经历了心衰、呼衰、肺栓塞、肺部感染、出血、贫血、肝肾功能不全及多浆膜腔积液等一系列问题,病情危重复杂,诊断之路坎坷。下面一起来看看,对于这例心功能不全来诊的患者,医生是如何将原发病追查到底的?

病史

51岁男性,因“活动后胸闷、气短2周”入院。

患者于2周前活动后出现胸闷、气短,伴咳嗽,无胸痛,无发热、大汗,无腹痛、腹泻,无黑矇、晕厥,医院就诊。之后上述症状逐渐加重,为接受进一步诊治,于年1月29日门诊以“心功能不全”收入院。

既往体健,无特殊,无烟酒嗜好。

体格检查

血压/70mmHg。右下肺叩诊浊音,左肺及左右上肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,右下肺呼吸音弱,双下肺均可闻及少量湿性啰音。心浊音界无明显扩大,心率次/分,律齐,心音可,三尖瓣听诊区可闻及2级收缩期杂音。肝脾不大,双下肢无明显水肿。

实验室检查

血气分析

pH7.,二氧化碳分压(PCO2)28.2mmHg,氧分压(PO2)87.5mmHg。轻度呼碱。

血常规

白细胞计数(WBC)11.98×/L(↑),单核细胞百分率(MONO%)11.6%(↑),中性粒细胞百分率(NEUT%)56.40%,血小板计数(PLT)49×/L(↓),血红蛋白(Hb)g/L(↓)。

心肌酶谱

未见明显异常。

肾功能

正常。

肝功能

丙氨酸氨基转移酶(ALT)60U/L(↑),天冬氨酸氨基转移酶(AST)63U/L(↑)。

凝血系列

凝血酶原时间(PT)14.7s(↑),凝血酶原活动度(PTA)57.0%(↓),国际标准化比值(INR)1.37(↑),纤维蛋白原降解产物(定量)(FDP)11.50μg/ml(↑),D-二聚体(定量)(D-D)1.μg/ml(↑)。

辅助检查

超声心动图

双房扩大,三尖瓣中度关闭不全(年1月29日,门诊)。

胸片

如图1。

图1

心电图

窦性心动过速(图2)。

图2

诊断

入院诊断

心功能不全原因待查

心功能Ⅲ级

诊疗经过

初步治疗

患者既往无心肺疾病史,以胸闷、气短为主要表现。入院后,按照常规心衰治疗,给予吸氧、强心、利尿、扩管、改善能量代谢等治疗。具体诊疗计划:持续吸氧,福辛普利5mgqd,地高辛0.25mgqd,硝普钠25mgqd静滴,氢氯噻嗪25mgqd,螺内酯20mgqd,辅酶Qmgtid。

考虑血常规提示患者血小板计数降低、凝血功能异常,故请血液科会诊。会诊意见:建议行骨髓穿刺检查。因患者自身原因未行该项检查。

心功能不全病因

年2月2日,患者出现气短加重,腹胀、纳差表现。

思考:本例患者心功能不全病因考虑为?

A:瓣膜病

B:冠心病

C:心肌病

D:肺心病

E:肺栓塞

瓣膜病:门诊超声心动图示双房扩大,三尖瓣中度关闭不全,瓣膜未见明显损害。考虑三尖瓣反流及关闭不全为右心系统扩大的继发性改变,除外瓣膜病可能。

冠心病:根据患者病史,临床表现及心肌酶检查结果,基本不考虑冠心病可能。

心肌病:患者双房扩大,左室正常,左室射血分数正常,不似典型心肌病表现。

肺心病?肺栓塞?根据胸片和超声心动图检查结果,考虑右心系统疾病,是否肺心病或肺栓塞可能?该患者既往无慢性阻塞性肺疾病及其他肺部疾病史。发病突然,且症状逐渐加重,结合凝血功能和D-二聚体结果阳性,首先,考虑是否为肺栓塞?复查血气分析、血常规、肝肾功能及凝血系列,并完善肺血管成像和双下肢静脉血管超声,再次请呼吸科和血液科会诊。

检查结果:①血气分析:pH7.,PCO.3mmHg,PO.3mmHg,中度低氧血症,呼碱;②血常规:WBC20.33×/L(↑),MONO%22.8%(↑),NEUT%56.74%,PLT53×/L(↓),Hb97g/L(↓);③凝血系列:(此结果包含危急值)PT15.8s(↑),PTA51.0%(↓),INR1.48(↑),FDP64.80μg/ml(↑),D-D9.μg/ml(↑);④肝功能:总胆红素(T-BIL)36.1μmol/L(↑),直接胆红素(D-BIL)23.0μmol/L(↑),间接胆红素(I-BIL)13.1μmol/L,ALTU/L(↑),ASTU/L(↑);⑤肾功能:尿酸(UA).0μmol/L(↑),尿素(BUN)13.7mmol/L(↑),肌酐(Cr).0μmol/L(↑);⑥双下肢静脉血管超声提示未见异常;⑦肺血管成像:提示左肺上叶及双肺下叶炎症并双肺下叶部分不张,双侧胸腔积液,心影略大,心包少量积液,腹水,双肺CTA可见远端次级血管充盈缺损(图3)。

图3

结合患者临床表现(右心衰为主),胸部CT及肺血管成像结果,不排除肺栓塞可能。呼吸科会诊意见:双肺炎,多浆膜腔积液待查,瓣膜性心脏病、心功能Ⅲ级。血液科会诊意见:血小板减低原因待查,建议行骨髓穿刺。

病情分析及调整治疗

年2月5日,我科对该病例进行讨论。结合患者病史,临床表现,实验室检查,超声心动图、胸片、胸部CT等辅助检查,初步诊断:心功能不全(右心衰为主);急性肺栓塞?低氧血症;肺部感染、肺实变;多浆膜腔积液;肝肾功能不全;血小板减低原因待查。

调整诊疗计划:①报病情加重;②持续心电监测、血氧饱和度监测;③加用头孢曲松抗感染并保肝治疗;④完善痰涂片、痰培养、结核抗体、T-sport、血沉、肿瘤系列及自身免疫系列抗体ANA谱等检查,并复查超声心动图,同时建议行骨髓穿刺检查;⑤考虑患者急性肺栓塞可能,给予低分子肝素抗凝,但其凝血系列阳性,有出血风险,用药同时给予监测凝血系列。

病情变化

年2月6日,患者病情进一步加重,气短,腹胀明显加重,咳少量血痰。

检查结果:①复查超声心动图提示左房、右房扩大(左房前后径47mm,右房长/横径62/53mm),右室略大,左室内径正常;肺动脉内径增宽,肺动脉收缩压48mmHg;三尖瓣中度关闭不全;射血分数(EF)0.64;②腹部超声提示中量腹腔积液;③腹部CT提示腹腔,心包腔积液(图4);④血尿淀粉酶阴性;⑤肿瘤系列、自身抗体ANA谱阴性;⑥结核阴性;⑦血沉mm/h(↑);⑧痰涂片、痰培养阴性;⑨复查血常规:WBC19.3×/L(↑),MONO%18.7%(↑),NEUT%63.3%,PLT46×/L(↓),Hb92g/L(↓);⑩复查凝血系列:PTA54%(↓),INR1.45(↑),FDP37.19μg/ml(↑),D-D4.μg/ml(↑);复查肝功能:T-BIL65μmol/L(↑),D-BIL42.8μmol/L(↑),I-BIL22.2μmol/L(↑),ALTU/L(↑),ASTU/L(↑);复查肾功能:Crμmol/L(↑),BUN11.3mmol/L(↑)。血常规较前一次无明显变化。应用低分子肝素后凝血系列PT、PTA及INR之前无明显变化,FDP和D-D较之前明显下降。保肝治疗后,肝功能略有好转。肾功能无明显变化。

图4

患者病情呈进行性加重。年2月8日,我科、呼吸科及血液科再次对该病例进行讨论,制定治疗方案:保肝、抗感染、扩管、利尿、平喘、纠正贫血;监测下应用低分子肝素钙0.4mgbid,加用前列地尔10μgqd静滴;建议骨髓穿刺,复查胸部CT。

年2月11日,患者出现鼻出血,行鼻腔填塞。再次建议行骨髓穿刺(之前多次建议行骨髓穿刺检查,患者自觉虽有血小板减低表现,但主要问题为心功能不全,一直未同意接受该项检查)。

此次鼻出血,为排除血液系统疾病可能,于年2月13日行骨髓穿刺,结果提示浆细胞性白血病。最终诊断:浆细胞性白血病;心功能不全;肺栓塞;肺部感染,肺实变,低氧血症;多浆膜腔积液;肝肾功能不全。后患者转入血液科,血液科为其制定血浆置换治疗及化疗,但患者及其家属放弃治疗。

本例总结

1.本例患者入院至确诊2周时间,经历了心衰、呼衰、肺栓塞、肺部感染、出血、贫血、肝肾功能不全及多浆膜腔积液等一系列问题,病情危重、复杂。

2.患者血象从入院即异常,且合并有血小板减少,但无发热,轻度贫血症状,前期也没有出血症状,更为重要的是缺少其和心衰、呼衰、肝肾功能不全联系的认识,未予重视。

病例来源:医院牛晓琳

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