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我们所知道的胎儿水肿

胎儿水肿是一种严重的胎儿疾病,是指胎儿组织间隙和全身液体的病理性增加,造成体内至少两个不同部位的异常液体潴留,是胎儿水肿的超声诊断标准。其中包括:心包积液、胸腔积液、腹腔积液、皮下水肿,颈部水囊瘤、羊水过多以及胎盘增厚。胎儿水肿的超声诊断标准中,皮肤厚度大于5mm可诊断为皮下水肿,胎盘厚度大于6cm可诊断为胎盘增厚,心包积液的诊断是靠超声中在左右心室周围出现至少1-3mm厚度的无回声区。

胎儿水肿究其原因可分为免疫性水肿和非免疫性水肿。两者的不同之处在于母体是否出现抗胎儿红细胞抗原的抗体。目前认为约90%的胎儿水肿是非免疫因素引起的。免疫性水肿只占10%,主要包括母儿血型不合和胎母输血。

母儿血型不和主要是因为母-胎Rh血型系统不相容,母体产生的抗某种胎儿血型系统抗原的抗体透过胎盘,导致胎儿发生溶血并出现严重的胎儿贫血。Rh阴性血型的母亲第一次妊娠时,如果胎儿为Rh阳性血型,则胎儿Rh抗原刺激母体免疫系统产生抗D抗体的风险为16%。首次免疫反应一般产生的是抗DIgM抗体,其不能透过胎盘引起胎儿溶血。如果再次妊娠,胎儿仍然为Rh阳性血型,将发生快速免疫反应,刺激母体产生大量抗DIgG抗体,抗DIgG抗体其可迅速透过胎盘导致胎儿溶血,甚至贫血。严重的胎儿贫血,导致胎儿水肿。而我们大家熟知的ABO血型系统不相容比较少见,溶血性疾病通常也是较轻的;而非Rh(D)和非ABO血型系统不相容—主要是发生在输注血液制品后,大约1%-2%的受血者可出现不规则抗体。

胎母输血是指妊娠过程中,胎儿脐血管内的少量血细胞可以通过胎盘屏障进入母亲的血液循环,可引发同种免疫反应。我们通过简单的母血外周血涂片进行酸洗脱试验(Kleihauer-Betketest)就可证实。尽管胎儿向母体输血的发生率很高,但输血量很小,大量出血非常少见。除去妊娠,还有很多其他事件可以导致胎母输血。如早期流产、选择性流产、宫外孕、羊水穿刺、绒毛活检、脐带穿刺、胎盘早剥、产前外伤、手取胎盘、外倒转术等。

非免疫性水肿约占胎儿水肿发生率的90%,但只有其中40%能找到潜在的病因。其中心脏畸形(占17%-35%)是胎儿非免疫性水肿的最常见病因,存在心脏结构畸形和水肿的胎儿预后极差。染色体异常(占14%-16%)导致的胎儿非免疫性水肿也较为常见,第三位为血液系统疾病(4%-12%)。非免疫性水肿预后完全取决于畸形的性质。根据病因的不同,围产期死亡率为40%~90%。因此可通过对胎儿进行脐血或羊水的染色体核型分析、病毒检测(RNA/DNA、IgM)、脐血血型、血常规(HCT)、生化、直接coombs’试验、血红蛋白电泳、α地中海贫血基因检测、遗传代谢病等,同时行三级超声会诊,胎儿超声心动,胎心监护及生物物理评分等尽量排查水肿原因。如胎儿水肿伴有胎儿的结构畸形,如心脏畸形等,胎儿预后极差,可根据其孕周选择性终止妊娠。也有一部分胎儿水肿患者存在治疗机会。在某些病例中孕妇服用地高辛已成功的治疗胎儿心律失常,胎儿水肿也逐渐消退;胸腔积液系继发于胸腔畸形的胎儿非免疫性水肿病例,可在超声引导下的胸腔穿刺术,如需重复进行胸腔穿刺,可放置引流管。胎儿胸腔肿物或骶尾部畸胎瘤等引起胎儿水肿病例则可行胎儿手术切除。

(医院刘喆)

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