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胸闷胸痛入院,迅速出现多脏器衰竭

患者,男性,51岁。因「胸闷1天,加重伴胸痛头晕半天」于10.11入院。

患者1天前咳嗽后出现胸闷,并逐渐加重,半天前出现剧烈胸痛,非撕裂样,医院行胸部CT平扫示:胸主动脉增宽迂曲,双侧胸腔积液,心包积液。为进一步诊治入我院。

既往:发现高血压病史5年,服用氨氯地平片,未规律监测血压,否认有糖尿病,冠心病,慢性肾脏病等疾病。

入院急诊查心超示:主动脉增宽伴可疑内飘带影、主动脉瓣中度反流,心包少中量积液。10.11查主动脉全程CTA(图1)示:升主动脉根部管壁增厚呈瘤样扩张,管腔内未见夹层,心包积液,两下肺渗出伴两侧胸腔积液。

诊断考虑「升主动脉瘤」,遂收入ICU。

图-11主动脉CTA:升主动脉根部管壁增厚呈瘤样扩张,较宽处直径约63mm,局部存在伪影,管腔内未见夹层,主动脉壁多发钙化灶,心包积液,两肺渗出,两侧胸腔积液瓣相邻肺组织膨胀不全。

查体:脉搏82次/分,呼吸24次/分,血压/52mmHg,神清,鼻导管吸氧(5L/min),SpO%,心音中等、心律齐,心尖部、主动脉瓣听诊区可及3/6级收缩期吹风样杂音。两肺呼吸音对称,未闻及明显干湿罗音。

辅助检查:

血气分析:pH7.3,PaOmmHg,PaCOmmHg,HCO3-17.9mmol/L,P/F,乳酸3.7mmol/L。

BNPpg/ml。肌钙蛋白I:2.45ng/mL(0-0.11ng/mL)。PCT0.6ng/mL。

血常规:白细胞19.8x10^9/L,血红蛋白g/L,血小板46x10^9/L,中性粒细胞百分数86.1%。

血凝分析:PT24s,APTT56.6s,D-Dimer5ug/mL(0-0.5)。

肝肾功能:肌酐μmol/L、尿素氮9.66mmol/L,谷丙转氨酶U/L,谷草转氨酶U/L,总胆红素32μmol/L,直接胆红素18.4μmol/L。

床旁心电图:正常。

患者入院后氧合进行性下降,考虑「急性呼吸窘迫综合征」,予无创呼吸机支持,给氧浓度80%,氧饱和度91%~95%,胸闷仍持续加重,氧合进行性下降,胸片渗出(图3b)较前明显增多,予床旁气管插管,机械通气辅助呼吸。

另患者持续无尿,肌酐进行性升高,最高μmol/L,考虑急性肾损伤(3期),予连续性肾脏替代治疗(CRRT)。其它治疗包括镇痛镇静,控制心率及血压,纠正凝血功能等。

入院治疗12天后患者胸闷逐渐好转,复查胸片(图3c)提示渗出逐渐好转,胸腔积液基本吸收,予拔除气管插管。

入院20天(10.30)复查主动脉全程CTA:升主动脉瘤复查,主动脉多发钙化灶,心包积血,对比前片较前相仿(图2)。

图-30主动脉CTA:升主动脉根部管壁增厚呈瘤样扩张,局部存在伪影,管腔内未见夹层,主动脉壁多发钙化灶,心包积液,两肺渗出,两侧胸腔积液瓣相邻肺组织膨胀不全。对比前片相仿。

请问:患者临床诊断如何考虑?

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