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健康资讯狼疮患者如何孕育健康宝宝

                    

系统性红斑狼疮常见于育龄期女性,对于这些患者结婚生育是人生的头等大事。下面为大家介绍狼疮患者备孕、怀孕及哺乳期的注意事项。

患者结婚的最好时机是病情稳定且无内脏器官严重损害。狼疮患者如已有小孩或病情在活动期,要严格避孕,不宜应用含雌激素或雌孕激素混合制剂的避孕药,可用仅含孕激素的避孕药(很少使病情复发,但更有可能发生与药物相关的并发症),不宜应用节育环(避免宫内感染),不要根据月经周期来推测安全期,最好用机械屏障法,如阴道隔膜或避孕套。

狼疮患者不能怀孕的情况:

(1)狼疮发病头年;

()病情尚未控制(正用大量激素)者或未获长期稳定者,因为活动期怀孕,60%以上的病情恶化,但病情控制、只用小剂量激素时怀孕仅7%病情加重。另外,活动期怀孕,胎儿风险也大;

(3)有肾、脑、心和肺等重要脏器受累者;

(4)活动性肾病或血肌酐mg/ml(.8umol/L)。

狼疮患者怀孕时机:

(1)无重要器官的受累;

()病情缓解稳定1年;

(3)强的松维持量10mg/日;

(4)未使用免疫抑制剂至少6个月。

怀孕前注意:

(1)到妇产科就诊:查有关项目如抗弓形体抗体等;

()到风湿科就诊,并有充分的思想准备:因10-50%的患者在妊娠中或产后数月内病情复发,狼疮可引起流产、早产、死胎及胎儿宫内发育迟缓等,血清抗磷脂抗体阳性者易流产和胎死宫内。

怀孕后注意:

(1)定期到产科和风湿科诊治,严密监测狼疮有无活动;

()怀孕的头3月和后3月是重点观察期,酌情加减激素:头3月易流产,后3月和分娩后易复发,切忌随意用药,稳定者的激素剂量不调整。

狼疮患者怀孕后药物使用原则:

(1)只有适应证明确,且益处(常针对母亲)超过药物潜在危险(常针对胎儿)时才能用药;

()尽量避免在孕期前3月用任何药物(包括非处方药);

(3)使用最小有效剂量和最短时间;

(4)尽量使用已广泛应用于妊娠期间并有良好安全性的药物,避免用在理论上可行但尚未经证实的新药;

(5)大多数分子量的药物能穿过胎盘,可能对胎儿造成影响;

(6)尽量避免同时用多种药物。

常用药物建议:

(1)非甾类抗炎药:包括芬必得、扶他林、乐松和莫比可等药物。这些药物通常是安全的,但这类药物可能会引起液体潴留,加重高血压及肾功能不全,在妊娠后期应避免使用,因其还可导致未成熟胎儿的动脉导管未闭。

()激素:除含氟激素如地塞米松和倍他米松,其他激素包括强的松、美卓乐和强的松龙等可被胎盘的羟化酶灭活而不被胎儿吸收,可使用。但激素也会带来一些较严重的问题,包括糖尿病、高血压、先兆子痫及未成熟胎儿的胎膜早破。因此,如果长期应用激素,强的松或强的松龙剂量应小于5mg,对于极度活动的狼疮患者,使用甲基强的松龙冲击剂量为50mg和mg或许是安全的。

(3)免疫抑制剂:除硫唑嘌呤、环孢素和他克莫司外,其他免疫抑制剂包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、霉芬酸酯、来氟米特等均属于禁忌。

(4)羟氯喹:这是狼疮治疗的基石药物,它在控制疾病活动、预防血栓、防止复发、降低代谢综合征及使患者长期存活等方面具有重要的意义。其在狼疮或其他结缔组织病孕妇中的安全性已得到了证实,尚无胎儿畸形、听力和视力及神经毒性等方面的报道。且孕期停用羟氯喹之后导致狼疮爆发的风险明显增高。因此,怀孕后不应停用羟氯喹。因磷酸氯喹的毒性比羟氯喹大一些,故建议使用磷酸氯喹的患者改为羟氯喹。

(5)生物制剂:在孕妇中治疗的经验不多,尚需要进一步观察。

(6)抗凝药物:低剂量的阿司匹林和潘生丁是安全的,各种剂型的肝素是安全的,而禁用噻氯匹定(抵克立得,Ticlopidine)和氯吡格雷(波立维)。华法林和香豆素在胎儿器官形成期(孕6-10周)禁止使用。注意:接受肝素抗凝的患者应服用钙剂和维生素D直到哺乳期结束。

(7)降压药:能使用的降压药物主要为那些较古老的降压药如甲基多巴和硝苯地平等,而其他降压药如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和利尿剂均禁止使用,因这些药物毒性是引起胎儿肾功能衰竭和羊水减少。孕早期使用血管紧张素转换酶抑制剂有引起胎儿先天畸形的报道。

狼疮孕妇病情活动的治疗:

(1)用药要充分考虑母亲和胎儿的安全性;

()激素剂量增大或甲基强的松龙冲击治疗;

(3)可使用免疫球蛋白冲击治疗;

(4)如果不考虑胎儿的安全性,可应用CTX冲击。

狼疮孕妇胎儿监测:

(1)孕早期:从第10周开始,每次就诊时监测胎心音;

()孕中期:每周就诊一次,监测胎心音,第18~0周应用B超检查有无先天性缺陷,通过测定子宫底高度评估胎儿的发育状态,必要时应用超声检查;

(3)孕晚期:每3~4周进行超声检查,每周进行子宫底高度测量,评估胎儿的发育状态,第8~30周应用多普勒进行生物物理学检测(如羊水量、胎动、呼吸及胎心音等)。

狼疮患者终止妊娠指征:

(1)心脏受累:如心内膜炎、心肌炎和心功能不全;

()进展性肾小球肾炎或肾功能衰竭;

(3)肾病综合征;

(4)虽无明显症状,但免疫监测指标明显升高者。

狼疮患者分娩注意事项:

(1)一般情况下,疾病稳定期怀孕且无明显的内脏损害可安全分娩;

()分娩前提前住院;

(3)分娩过程中,因胃排空减慢及肠动力减弱导致胃肠输送时间延长,常用胃肠外给药;

(4)临产时用相当于产前激素剂量1倍的琥伯酸氢化考的松静点(00mg/日);产后第1天:琥珀酸氢化可的松00~mg静滴;产后第天:琥珀酸氢化可的松~00mg静滴;产后第3天恢复产前剂量,强的松至少10mg/d维持6周。

狼疮患者哺乳期注意事项:

(1)最好不要亲自喂养婴儿,避免加重身心负担及抗核抗体等通过母乳进入胎儿体内;

()如需亲自喂养,应多休息;

(3)可用强的松和甲基强的松龙,因在乳汁中仅以低浓度存在;

(4)强的松0mg/日时,应在服药4h后哺乳;

(5)禁用所有免疫抑制剂包括依木兰;

(6)可用半衰期较短的非甾类抗炎药,如布洛芬等。

(以上摘自:中国风湿病公众论坛,作者:刘湘源,发布者:闫冰,审校者:张舸)

                系统性红斑狼疮:

系统性红斑狼疮(SLE)是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病,早期、轻型和不典型的病例日渐增多。有些重症患者(除患者有弥漫性增生性肾小球肾炎者外),有时亦可自行缓解。有些患者呈“一过性”发作,经过数月的短暂病程后疾病可完全消失。

一、病因:

本病病因至今尚未肯定,大量研究显示遗传、内分泌、感染、免疫异常和一些环境因素与本病的发病有关。

在遗传因素、环境因素、雌激素水平等各种因素相互作用下,导致T淋巴细胞减少、T抑制细胞功能降低、B细胞过度增生,产生大量的自身抗体,并与体内相应的自身抗原结合形成相应的免疫复合物,沉积在皮肤、关节、小血管、肾小球等部位。在补体的参与下,引起急慢性炎症及组织坏死(如狼疮肾炎),或抗体直接与组织细胞抗原作用,引起细胞破坏(如红细胞、淋巴细胞及血小板壁的特异性抗原与相应的自身抗体结合,分别引起溶血性贫血、淋巴细胞减少症和血小板减少症),从而导致机体的多系统损害。

二、临床表现:

1.一般症状

本病累及男女之比为1:7~9,发病年龄以0~40岁最多,幼儿或老人也可发病。疲乏无力、发热和体重下降。

.皮肤和黏膜

表现多种多样,大体可分为特异性和非特异性两类。①特异性皮损有蝶形红斑、亚急性皮肤红斑狼疮、盘状红斑。②非特异性皮损有光过敏、脱发、口腔溃疡、皮肤血管炎(紫癜)、色素改变(沉着或脱失)、网状青斑、雷诺现象、荨麻疹样皮疹,少见的还有狼疮脂膜炎或深部狼疮及大疱性红斑狼疮。

3.骨骼肌肉

表现有关节痛、关节炎、关节畸形(10%X线有破坏)及肌痛、肌无力、无血管性骨坏死、骨质疏松。

4.心脏受累

可有心包炎(4%的患者有心包压塞征象),心肌炎主要表现为充血性心力衰竭,心瓣膜病变,如利布曼-萨克斯(Libman-Sacks)心内膜炎。冠状动脉炎少见,主要表现为胸痛、心电图异常和心肌酶升高。

5.呼吸系统受累

胸膜炎、胸腔积液(0%~30%),肺减缩综合征主要表现为憋气感和膈肌功能障碍);肺间质病变见于10%~0%的患者,其中1%~10%表现为急性狼疮肺炎,0%~9%表现为慢性肺间质浸润性病变,肺栓塞(5%~10%,通常抗心磷脂抗体阳性),肺出血和肺动脉高压(1%)均可发生。

6.肾

临床表现为肾炎或肾病综合征。肾炎时尿内出现红细胞、白细胞、管型和蛋白尿。肾功能测定早期正常,逐渐进展,后期可出现尿毒症。肾病综合征和实验室表现有全身水肿,伴程度不等的腹腔、胸腔和心包积液,大量蛋白尿,血清白蛋白降低,白球蛋白比例倒置和高脂血症。

7.神经系统受累

可有抽搐、精神异常、器质性脑综合征包括器质性遗忘/认知功能不良,痴呆和意识改变,其他可有无菌性脑膜炎,脑血管意外,横贯性脊髓炎和狼疮样硬化,以及外周神经病变。

8.血液系统

受累可有贫血、白细胞计数减少、血小板减少、淋巴结肿大和脾大。

9.消化系统

受累可有纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹水、肝大、肝功异常及胰腺炎。少见的有肠系膜血管炎,布加综合征(Budd-Chiari综合征)和蛋白丢失性肠病。

10.其他

可以合并甲状腺功能亢进或低下、干燥综合征等疾病。

三、检查:

1.一般检查

由于SLE患者常可存在多系统受累,如血液系统异常和肾脏损伤等,血常规检查可有贫血、白细胞计数减少、血小板降低;肾脏受累时,尿液分析可显示蛋白尿、血尿、细胞和颗粒管型;红细胞沉降率(血沉)在SLE活动期增快,而缓解期可降至正常。

.免疫学检查

50%的患者伴有低蛋白血症,30%的SLE患者伴有高球蛋白血症,尤其是γ球蛋白升高,血清IgG水平在疾病活动时升高。疾病处于活动期时,补体水平常减低,原因是免疫复合物的形成消耗补体和肝脏合成补体能力的下降,单个补体成分C3、C4和总补体活性(CH50)在疾病活动期均可降低。

3.生物化学检查

SLE患者肝功能检查多为轻中度异常,较多是在病程活动时出现,伴有丙氨酸转氨酶(ALT)和天门冬氨酸转氨酶(AST)等升高。血清白蛋白异常多提示肾脏功能失代偿。在肾脏功能检查中尿液微量白蛋白定量检测,有助于判断和监测肾脏损害程度及预后。发生狼疮性肾炎时,血清尿素氮(Bun)及血清肌酐(Cr)有助于判断临床分期和观察治疗效果。

SLE患者存在心血管疾病的高风险性,近年来逐渐引起高度重视。部分SLE患者存在严重血脂代谢紊乱,炎性指标升高,同时具有高同型半胱氨酸(Hcy)血症。血清脂质水平、超敏C反应蛋白(hs-CRP)和同型半胱氨酸血症被认为是结缔组织病(CTD)相关动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)有效的预测指标,定期检测,可降低降低心血管事件的危险性。

4.自身抗体检测

目前临床开展的SLE相关自身抗体常规检测项目主要有抗核抗体(ANA)、抗双链脱氧核糖核酸(抗dsDNA抗体)抗体、抗可溶性抗原抗体(抗ENA抗体)(包括抗Sm、抗U1RNP、抗SSA/Ro、抗SSB/La、抗rRNP、抗Scl-70和抗Jo-1等)、抗核小体抗体和抗磷脂抗体等。对于临床疑诊SLE的患者应行免疫学自身抗体检测。ACR修订的SLE分类标准中,免疫学异常和自身抗体阳性包括:抗Sm抗体、抗dsDNA抗体、抗磷脂抗体和ANA阳性。

5.组织病理学检查

皮肤活检和肾活检对于诊断SLE也有很大的帮助,皮肤狼疮带试验阳性和“满堂亮”的肾小球表现均有较高的特异性。

四、诊断:

SLE的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、组织病理学和影像学检查。年美国风湿病协会(ACR)修订的SLE分类标准中,明确将血液学异常、免疫学异常和自身抗体阳性等实验室检查列入了诊断标准。SLE的实验室检查,对于SLE的诊断、鉴别诊断和判断活动性与复发都有重要的意义。

五、鉴别诊断:

有发热、皮疹的应与皮肌炎、成人斯蒂尔病(AOSD)、系统性血管炎、感染性疾病及肿瘤性疾病等相鉴别;以关节炎为主的应与类风湿关节炎、急性风湿热等相鉴别;以肾脏受累为主的应与原发性肾小球疾病相鉴别。

六、治疗:

1.一般治疗

适用于所有SLE患者。包括心理及精神支持、避免日晒或紫外线照射、预防和治疗感染或其他合并症及依据病情选用适当的锻炼方式。

.药物治疗

(1)非甾体类抗炎药(NSAIDS)适用于有低热、关节症状、皮疹和心包及胸膜炎的患者,有血液系统病变者慎用。

()抗疟药氯喹或羟基氯喹,对皮疹、低热、关节炎、轻度胸膜炎和心包炎、轻度贫血和血白细胞计数减少及合并干燥综合征者有效,有眼炎者慎用。长期应用对减少激素剂量,维持病情缓解有帮助。主要不良反应为心脏传导障碍和视网膜色素沉着,应定期行心电图和眼科检查。

(3)糖皮质激素据病情选用不同的剂量和剂型。激素的不良反应有类库欣征、糖尿病、高血压、抵抗力低下并发的各种感染、应激性溃疡、无菌性骨坏死、骨质疏松及儿童生长发育迟缓或停滞等。

(4)免疫抑制剂①环磷酰胺(CTX)对肾炎、肺出血、中枢神经系统血管炎和自身免疫性溶血性贫血有效。不良反应有消化道不适、骨髓抑制、肝脏损害、出血性膀胱炎、脱发、闭经和生育能力降低等。②硫唑嘌呤口服,对自身免疫性肝炎、肾炎、皮肤病变和关节炎有帮助。不良反应有消化道不适、骨髓抑制、肝脏损害及过敏反应等。③甲氨蝶呤(MTX)静点或口服,对关节炎、浆膜炎和发热有效,肾损害者需减量,偶有增强光过敏的不良反应。④环孢素A(CSA)口服,目前主要用于对其他药物治疗无效的SLE患者。⑤长春新碱静点,对血小板减少有效。

3.其他治疗

大剂量免疫球蛋白冲击,血浆置换,适用于重症患者,常规治疗不能控制或不能耐受,或有禁忌证者。

4.狼疮肾炎的治疗①糖皮质激素。②免疫抑制剂。③血浆置换与免疫吸附疗法。④大剂量免疫球蛋白冲击治疗适用于活动性狼疮肾炎(LN),免疫功能低下合并感染者。⑤其他如抗凝剂,全身淋巴结照射及中药,肾功能不全者可行透析治疗。

                        

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