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【临证经验】数方适用辨治心包积液体会

【临证经验】数方适用辨治心包积液体会

心包积液是由于心血管疾病如充血性心力衰竭、急性心包炎等造成胸导管阻塞使水液代谢障碍停留于心包而至,慢性虚损性疾病致使低蛋白血症亦可造成心包积液。临床可见胸闷心悸,气短胸痛,胸胁痞满,咳吐痰涎量多,乏力纳呆,腹胀腹泻等症状,超声心动图、MRI等可以诊断明确。

本病属于中医之“水肿”“胸痹”等范畴。心包积液之产生与心阳亏虚、心气不足、冠脉瘀阻、痰饮内停有关。

阳亏水郁痰阻血瘀是主因心脏居于胸中,若人体之太阳,温煦心脉而通达4末,主宰神明而镇摄魂魄。若因水湿之邪或阴寒雾霾遮蔽心阳,则阴寒呆滞,心脉郁阻,胸痹心痛不时而发。

肾为元阳、元阴之府,心阳之盛衰全赖肾阳之温煦,方可化气行水。心阳亏虚,阳虚则寒凝,寒凝心脉,痰湿郁阻,则见胸痛彻背,心悸气短,手足不温,肢冷汗出等;阳虚不能化气行水,水湿泛溢,水气凌心则见心悸咳唾,头晕头昏等;肺脾气虚,不能布散水精,通调水道,水湿郁阻,阳气被遏,清气不升,浊气不降,阴雳不散,心脉自然不通。

苓桂术甘汤温阳化饮《内经》云:“阳气者若天与日,失其所则折寿而不彰”。篱照当空则阴离自散,临床医治痰饮病需温阳化饮,健脾利水,拨云见日。张仲景给后世留下一张医治水肿的著名方剂是苓桂术甘汤。《金匮要略》云:“心下有痰饮,胸胁支满,眼花,苓桂术甘汤主之”。“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”。“病痰饮者,当以温药和之”。从以上经文可以看出,张仲景对痰饮病之病因和治法都做了具体的论述。病因汗吐下后伤阴伤阳,脾肾阳虚,心阳不足。治法为温药和之,即温补脾肾,化气行水。方剂为苓桂术甘汤。茯苓甘温,甘淡渗湿,健脾利水化饮;桂枝温经散寒,降逆平冲;白术甘温,除湿健脾,化气行水;甘草甘温补虚,益气和中。笔者认为心包积液仅仅温阳化气行水还不足以停息内乱,尚需使用利水消肿,通腑降浊,活血化瘀药,荡涤寇邪,方能收获奇功。

己椒苈黄丸利水泄浊张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病》第29条云:“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之”。腹满、肠间有水由膀胱气化不利,肾阳亏虚,气不化水而至。饮停胸胁,胸满头晕,心悸气短为阳虚水泛,水气凌心之故。己椒苈黄丸中汉防己、椒目、葶苈子三药,质轻上浮,能上能下,利水消肿,行水消胀,3药相合,导水饮下行,从小便而出;大黄为将军,通腑降浊,活血化瘀,荡涤痰饮、瘀血从大便而下。苓桂术甘汤合己椒苈黄丸熔温阳化气,利水消肿,通腑降浊,活血化瘀于1炉,心包积液自可消除。

瓜蒌薤白汤行气化痰《内经》“病机十九条”“诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒”。《金匮要略》云:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之”“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之”“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之”“胸痹心中痞气,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之”。心阳不足,寒凝心脉之冠心病、心绞痛、高血压、心包积液等都可运用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、乌头赤石脂丸医治。乌头与附子同出一物,但其功用略有不同,乌头擅长起沉寒痼冷,并可疏散筋脉风寒,附子擅长温煦脏腑寒湿,振奋心阳,遣散阴寒。桂枝、附子温阳散寒,振奋心阳。瓜蒌、薤白、半夏温阳化痰。上述两方再配伍瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、乌头赤石脂丸等医治,可谓有方有药,理法方药,尽善尽美。

活血化瘀诸药通心脉心包积液,除温阳化饮,健脾利水外,还需活血化瘀。心前区疼痛,胸闷气短,舌下脉络曲张紫滞,舌质黯红,边有瘀斑,或血脂高、血压高等均属于瘀血范畴。久病入络,瘀血阻络,应在上述医治方剂当中加入活血化瘀药,如冠心二号,赤芍、川芎、红花、降香、丹参、汉三七、水蛭、土鳖虫、血竭等,可明显改良冠脉供血,改良微循环,减轻症状,到达事半而功倍之效。

典型病案王某,男,55岁。初诊,年5月12日。

主诉:心悸气短2月。在某医院住院检查:心脏彩超显示:二尖瓣返流,主动脉硬化,心包大量积液,心脏增大。心电图提示:部份ST-T改变,T波颠倒。甘油3酯2.8mol/L,胆固醇5.2mol/L,血压:/90mmHg。心率:98次/分,呼吸22次/分。

刻下症:胸闷心悸,气短乏力,劳累或活动后加重,伴头晕、手足欠温,食纳差,大便干结。体查:双下肢轻度浮肿,舌质淡,苔薄白,脉沉迟无力。

西医诊断:风湿性心脏病,瓣膜关闭不全,高血压,心包积液。辨证属心阳亏虚,痰湿郁阻,心气不足,冠脉瘀阻。治以:温阳化瘀,健脾利水,活血化瘀。

方用:苓桂术甘汤、己椒苈黄丸、瓜蒌薤白半夏汤、冠心二号加味。

处方:茯苓10克,桂枝10克,白术10克,甘草6克,汉防己10克,椒目10克,葶苈子10克,大黄6克,瓜蒌10克,薤白10克,半夏6克,赤芍10克,川芎10克,红花6克,降香10克,丹参20克,大腹皮15克,葫芦皮15克,车前子10克。水煎服,1日1剂,14剂。2诊,服用后心悸、胸闷等症明显减轻,仍觉乏力气短,夜间心前区疼痛不适。B超提示心包积液减少,血压下落。舌质红,苔薄白,脉沉细。证属心气不足,冠脉瘀阻,上方去三皮饮,加党参15克,麦冬10克,五味子3克,益气养阴。木香6克,檀香3克,砂仁3克,行气止痛。14剂。

3诊,服用1月,诸症明显好转,心包积液消失,血压降至正常,上方去己椒苈黄丸加黄芪30克益气健脾,利水消肿,避免病情复发,再进30余剂,上述症状消失,心电图正常。

按:风湿性心脏病,瓣膜关闭不全,心包积液以心阳亏虚,痰湿郁阻为主,苓桂术甘汤、己椒苈黄丸、瓜蒌薤白半夏汤温化痰饮,冠心二号、丹参饮活血化瘀,佐以三皮饮加强利水之效。后期气阴两虚,以参麦饮、黄芪益气健脾收获全功。(文中方药请在医师指点下使用)

作者:展文国甘肃省兰州市展文国诊所

新媒体:朱蕗鋆

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