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CMIT专访曹广抗栓治疗患者要开

对于正在接受抗血小板治疗、抗凝治疗的心脏病患者,要行急腹症手术,该怎么办?相信这样的情况,临床医生经常遇到。11月29日,在首届冠心病学科交叉暨介入治疗大会(CMIT)上,首都医科医院普外科曹广教授接受心在线的专访,强调了这种情况下医生应优先考虑的重点。

★访谈要点★

心在线

接受双联抗血小板治疗(DAPT)的患者要行急腹症手术,面临怎样的难题?

曹广

急性冠脉综合征(ACS)或经皮冠脉介入治疗(PCI)术后患者需要DAPT,一旦停用DAPT,可能会出现支架内血栓形成等问题,导致介入治疗失败,患者死亡率成倍增高。研究显示,如果在支架置入后3个月内停用DAPT,心肌梗死患者死亡的比例高达20%~40%。

然而,在这些人群中,有一部分患者可能出现外科急腹症的表现。所谓外科急腹症是指通过内科保守治疗不能缓解的疾病,需要外科医生进行手术治疗。外科急腹症要在最短的时间内,将患者腹腔内的疾病原因解除掉。这就涉及一个问题,外科医生手术时担心的出血问题。

但停用DAPT后20%~40%的死亡率是心内科医生不能接受的,普外科医生同样不能接受。不能因为做一台手术,为了不出血或少出血,让患者冒如此大的死亡风险。这也违背了手术的原则。这样以来,就面临一个问题,即如何解决患者出血的问题。

心在线

这时该如何处理,掌握什么原则?

曹广

冠心病患者最常见的急诊外科手术是胆囊炎、阑尾炎,一些腹部肿瘤患者也可能牵扯其中。就个人工作经验而言,对于这类患者,最好的办法就是用最简单的方法、最短的时间、最小的切口、最小的损伤来完成手术。这种完成是部分完成,而不是彻底完成。

例如,要行胆囊手术,为缩短时间,不做胆囊切除术,而是采取胆囊造瘘的方法。因为随着手术时间和麻醉时间延长,患者的风险就增加。例如,服用抗血小板药物的肠道肿瘤患者,如果强行进行一期手术的话,可能造成患者大量出血。这种情况下,可以简单进行肠道造瘘,缩短手术时间,让患者安全下手术台。

指南也指出,对于置入冠脉支架的患者,DAPT至少持续一年。根据经验,如果可以保证3个月DAPT,患者也可以从中受益。给患者做胆囊造瘘,给阑尾炎患者放置引流管,给肠道肿瘤患者做肠道造瘘,这些是不完全手术。但是,这么做可以给患者赢得3个月、甚至半年的时间,使他们能够服用抗血小板药物,患者整体上是获益的。

所以,在外科手术中,只要不是特别急迫的手术,能不做的手术尽量不做,必须要做的手术尽量小做,尽量小切口,这是我们的手术治疗原则。

心在线

接受抗凝治疗的患者要行急腹症手术,怎么办?

曹广

除了服用抗血小板药物的患者外,可能还有一部分患者在接受抗凝治疗,例如瓣膜置换术后患者。瓣膜置换术后的抗凝治疗,其严格性与瓣膜置换术有关。例如,主动脉瓣膜置换术后患者,心外科医生严格禁止早期停用抗凝药。

口服华法林的患者,或者采用低分子量肝素维持治疗的患者,其手术过程中的出血比口服阿司匹林或氯吡格雷的患者更加凶险,出血往往无法自止。对于这样的患者,因为腹腔容积较大,腹部手术的出血,在一段时间内患者可能出现休克,但不至于致命。

另外,在临床工作中,我们也会遇到下面这样的情况。在心外科手术结束后,因为有心包积液,需要进行心包穿刺,结果穿刺时损伤到肝脏。这样的肝脏手术,尽管经过了细致的缝合,尽管使用了外用止血材料,但止血仍然达不到普外科医生满意的程度。

这种情况下,该怎么办?可以放置一个引流管,不再过多地缝合,也不停用抗凝药物。放置引流管,简单地缝合,让患者下手术台,在病情稳定的情况下,在严密监测国际标准化比值(INR)的条件下,逐渐调整抗凝药物的剂量。随着抗凝药物的调整,出血大多可自止。

总之,在临床工作中,只要是比较急迫的出血,不管是心内科、心外科医生,还是普外科医生,都要掌握的一个原则是,哪一方面更重要。就普外科而言,腹腔脏器的损伤出血或炎症性疾病导致患者死亡的时间、速率和比例,与心脏病导致的死亡,还是有天壤之别。所以,在临床工作中,首先要重视患者的心脏,在心脏相对安全的情况下,才开展普外科的相关创伤性手术。

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