5ik4护士篇心包疾病病人的护理
一、急性心包炎
(一)病因(★★)
1.感染性
病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等感染引起。
2.非感染性
常见的有急性非特异性心包炎、自身免疫性、肿瘤性、代谢性疾病、外伤或放射性等物理因素及心肌梗死等邻近器官疾病。
(二)临床表现
1.纤维蛋白性心包炎
(1)症状
心前区疼痛为主要症状,多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎。疼痛可位于心前区,性质尖锐,与呼吸运动有关。疼痛也可为压榨性。
(2)体征
心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征,与心音的发生无相关性。多位于心前区,以胸骨左缘第3、4肋间最为明显。心前区听到心包摩擦音即可作出心包炎的诊断。
2.渗出性心包炎
(1)症状:呼吸困难是最突出的症状。严重时可有端坐呼吸,面色苍白、发绀等。也可有干咳、声音嘶哑及吞咽困难。全身症状可表现为发冷、发热、乏力、烦躁、上腹胀痛等。
(2)体征:心包积液征。大量心包积液可使脉压变小,出现颈静脉怒张、肝大、水肿及腹水等。
3.心脏压塞
(1)急性心脏压塞:表现为心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升,可引起急性循环衰竭、休克。
(2)亚急性或慢性心脏压塞表现为体循环静脉瘀血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。
纤维蛋白性心肌炎主要症状是心前区疼痛,渗出性心包炎主要症状是呼吸困难。
(三)辅助检查
1.感染性者常有外周血白细胞计数增加、红细胞沉降率增快等炎症反应。
2.X线检查
对渗出性心包炎有一定诊断价值,可见心影向两侧增大,而肺部无明显充血现象,是心包积液的有力证据。
3.心电图
ST段抬高呈弓背向下型,数天后回到基线;T波低平及倒置,持续数周至数月后逐渐恢复正常。渗出性心包炎时有QRS波群低电压及电交替,无病理性Q波。
4.超声心动图
5.心包穿刺
主要指征是心脏压塞和未能明确病因的渗出性心包炎。
6.心包镜及心包活检。
(四)治疗要点
1.病因治疗
应用抗生素、抗结核药物、化疗药物等治疗。
2.对症治疗
呼吸困难者给予半卧位、吸氧;疼痛者应用镇痛剂。
3.心包穿刺
解除心脏压塞和减轻大量渗液引起的压迫症状。
4.心包切开引流及心包切除术等。
二、缩窄性心包炎
缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围,使心室舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的病征。
(一)病因
缩窄性心包炎继发于急性心包炎,以结核性心包炎最为常见,其次为化脓性或创伤性心包炎演变而来。
(二)临床表现
1.症状
常见症状劳力性呼吸困难,可伴有疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛等症状。
2.体征
颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快;可见Kussmaul征(即吸气时颈静脉怒张更明显)。心脏体检可见心浊音界正常或稍大,心尖搏动减弱或消失,心音减低,可出现奇脉和心包叩击音。
缩窄性心包炎可见Kussmaul征。
(三)辅助检查
1.X线检查
心影偏小、正常或轻度增大。
2.心电图
QRS波群低电压、T波低平或倒置。
3.超声心动图
诊断价值较心包积液低,可见心包增厚、室壁活动减弱等。
4.右心导管检查血流动力学可有相应改变。
(四)治疗要点
早期实施心包切除术。通常在心包感染被控制,结核活动已静止即应手术,并在术后继续用药1年。
三、心包疾病病人的护理问题与措施
(一)气体交换受损
与肺瘀血、肺或支气管受压有关。
1.呼吸状况监测
观察病人呼吸困难的程度,有无呼吸浅快、发绀。
2.体位
取舒适卧位,如半坐卧位或坐位,出现心脏压塞的病人往往被迫采取前倾坐位。
3.一般护理
保持环境安静,限制探视,避免受凉,衣着应宽松,遵医嘱用药,控制输液速度。胸闷气急者给予氧气吸入。疼痛明显者给予止痛剂响。
4.心包穿刺术的配合与护理
心包穿刺或切开引流术以缓解压迫症状或向心包内注射药物达到治疗的目的。
(1)术前准备:备齐物品,向病人说明手术的意义和必要性,可应用少量镇静剂;维护病人隐私;操作前开放静脉通路,准备抢救药品如阿托品等;进行心电、血压监测;术前需行超声检查,以确定积液量和穿刺部位,并做好标记。
(2)术中配合:勿剧烈咳嗽或深呼吸;严格无菌操作,抽液过程中随时夹闭胶管,防止空气进入心包腔;抽液缓慢,每次抽液量不超过1L,第1次抽液量不宜超过~ml,若抽出新鲜血,立即停止,密切观察有无心脏压塞症状;记录抽液量、性质,及时送检。
密切观察病人的反应和主诉,如面色、呼吸、血压、脉搏、心电等变化。
(3)术后护理:穿刺部位覆盖无菌纱布并固定;穿刺后2h内继续心电、血压监测,嘱病人休息,并密切观察生命体征变化。心包引流者需做好引流管的护理,待心包引流液25m1/d时拔除导管。
(二)疼痛
胸痛,与心包炎症有关。
1.评估疼痛情况
疼痛的部位、性质及其变化情况,是否可闻及心包摩擦音。
2.休息与卧位
卧床休息,勿用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位。
3.用药护理
遵医嘱给予解热镇痛剂,注意观察病人有无胃肠道反应、出血等不良反应。
(三)其他
1.体液过多
与渗出性、缩窄性心包炎有关。
2体温过高
与心包炎症有关。
3.活动无耐力
与心排血量减少有关。
4.营养失调
低于机体需要量,与结核、肿瘤等病因有关。
5.焦虑
与病因诊断不明、病情重、疗效不佳有关。
四、健康教育
1.疾病知识指导
注意休息,加强营养,增强机体抵抗力。进食高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食,限制钠盐摄入。注意防寒保暖,防止呼吸道感染。
2.用药与治疗指导
足够疗程药物治疗,不可擅自停药,防止复发;注意药物不良反应;定期随访检查肝肾功能。对缩窄性心包炎病人尽早接受手术治疗。术后病人仍应坚持休息半年左右,加强营养。
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