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病例分享王琳糖尿病合并多支病变的围术

『推荐理由』患者肥胖,伴多年吸烟史,为ACS合并糖尿病、高脂血症患者,症状典型,造影显示右冠闭塞+前降支重度狭窄病变。患者有行介入治疗的适应证,先处理右冠近中段闭塞病变,然后处理前降支病变。多支病变手术风险高,同时处理风险亦大,闭塞病变开通后获益大,为积极预防支架内血栓风险,需要积极抗血小板治疗。病史资料(男性,47岁,96kg)

就诊时间:年5月。

患者主诉:主因活动后胸闷2个月入院。

现病史:患者缘于2个月前快步行走米即出现胸闷不适,饱餐后上述症状加重,无明显胸痛,无放射痛,休息后3分钟上述症状缓解,医院,行冠脉CT检查示右冠重度狭窄,前降支轻至中度狭窄,为医院行冠脉造影检查是右冠近中段闭塞,前降支近中段重度狭窄,尝试开通右冠失败,今为进一步诊治以“冠心病不稳定性心绞痛”收入我科。

危险因素:高血压病史5年,血压控制可;2型糖尿病病史4年,血糖控制可;高脂血症病史3年,血脂控制不佳;BMI29.6。

既往史:高血压、高血脂、糖尿病。吸烟30年,约每日40~50支,现未戒烟。饮酒史30年,每次饮1斤白酒,现未戒酒。

体格检查:体温:36.3℃,脉搏:67次/分,呼吸:18次/分,血压:/71mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动正常,心浊音界正常,心率67次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音,腹软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脾未触及,双下肢无浮肿。

实验室检查:血尿便常规、凝血常规、甲功七项均正常。血生化示总胆固醇3.70mmol/L、甘油三酯3.00mmol/L↑、高密度脂蛋白胆固醇0.68mmol/L↓、低密度脂蛋白胆固醇2.18mmol/L。全血糖化血红蛋白测定7.8%↑。

入院心电图:窦性心律,T波低平。

超声心动图:检查参数:左心室舒张末内径51(37-53mm)左心室收缩末内径33(23-36mm);室间隔9(8-11mm)左室后壁10(8-11mm)左室舒张末容量(ml)左室收缩末容量44(ml);左室射血分数63(50%~70%)缩短分数35(20%);左房前后径34(40mm)上下径58(31-55mm)左右径36(25-38mm);右室最大内径33(33-43mm)左室/右室49/33右房最大内径34(45mm);下腔静脉14(14-21mm)右室游离壁5(6mm);主动脉瓣环径22(18-26mm)窦内径34(26-40mm)窦上径28(25-40mm)升主动脉30(40mm);主肺动脉22(15-25mm)右肺动脉12(8-16mm)左肺动脉10(8-16mm)。心包(正常)二尖瓣瓣叶结构正常多普勒血流正常E峰0.9m/sA峰0.5m/s;三尖瓣瓣叶结构正常多普勒血流轻度反流TRVmax=2.6m/s△P=27mmHg;主动脉瓣瓣叶结构正常多普勒血流正常AVVmax=1.5m/s;肺动脉瓣瓣叶结构正常多普勒血流微量反流。检查所见:各房室腔大小形态正常,升主动脉及主肺动脉内径不宽,房间隔及室间隔连续性好。左室壁厚度、运动及收缩功能正常,左室整体收缩功能正常。各瓣膜形态结构正常,三尖瓣轻度反流,二尖瓣微量反流。未见心包积液。

冠脉CT:冠脉CTA检查提示右冠中段重度狭窄,曾因导丝未能顺利通过狭窄段,外院尝试开通右冠失败。我们利用冠脉CT重建技术判断狭窄后血管走行方向先向前,有利于术中导丝顺利通过狭窄段至闭塞段。

初步诊断

诊断依据:患者症状典型,有高血压、2型糖尿病、高脂血症危险因素,冠脉CT影像及外院冠脉造影结果支持。

病症:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛;2、高血压病2级极高危;3、2型糖尿病;4、高脂血症。

危险评估:近期症状反复发作,与活动相关,根据Braunwald分级为低危组。

给药情况:阿司匹林肠溶片0.1g口服1/日;替格瑞洛片90mg口服2/日;单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服1/日;尼可地尔片5mg口服3/日;琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg口服1/日;缬沙坦胶囊80mg口服1/日;瑞舒伐他汀钙片10mg口服1/晚;盐酸曲美他嗪片20mg口服3/日;阿卡波糖片50mg口服3/日。

冠脉造影

造影时间:入院第三天。

造影前用药:造影前给予肝素0单位。

造影结果(一):前降支近段99%节段性狭窄,前降支远段可见后降支侧支循环。回旋支近中段60%~80%弥漫性狭窄,回旋支远段可见左室后支侧支循环。

造影结果(二):右冠近段边缘不规则,中段99%狭窄,中远段闭塞。

造影结论及应对策略:前降支近段99%节段性狭窄,前降支远段可见后降支侧支循环,回旋支近中段60%~80%弥漫性狭窄,回旋支远段可见左室后支侧支循环,右冠近段边缘不规则,中段99%狭窄,中远段闭塞。造影后向患者家属交代病情,与家属沟通后决定行介入治疗,处理右冠中远段以及前降支。

手术过程

手术时间:入院第三天。

术中用药:术中追加肝素单位。

手术过程(一):将6FJR4指引导管插入到右冠开口处,应用fieldXT导丝在微导管支撑下顺利通过右冠狭窄段及闭塞段到达远段。

手术过程(二):右侧股动脉及桡动脉对吻造影显示证实在血管真腔,撤出微导管并置换Runthrough沿导丝送入右冠远段。先后沿导丝送入PUSH1.5×15mm球囊、trek2.0×15mm球囊从右冠远端至中段以6-10atm依次预扩张狭窄段。

手术过程(三):沿导丝先后送入2枚XieceX3.0×33mm支架以14atm在右冠远段及中段狭窄段释放,送入EMPIRA3.0×15mm以12-16atm于右冠中段进行后扩张,造影示支架贴壁好,无夹层,TIMI3级。

手术过程(四):将EBU3.5指引导管插入到左冠开口处,将BMW导丝顺利通过前降支狭窄段到达前降支远段,送入trek2.0×12mm球囊扩张狭窄段。

手术过程(五):沿导丝先后送入MONORALL2.75×32mm支架以8atm在狭窄段释放,后送入EMPIRA2.75×15mm以12-14atm行后扩张,造影示支架贴壁好,无夹层,TIMI3级。

术后造影:

术后造影:

PCI术后及随访

术后给药情况:阿司匹林肠溶片0.1g口服1/日;替格瑞洛片90mg口服2/日;单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服1/日;尼可地尔片5mg口服3/日;琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg口服1/日;缬沙坦胶囊80mg口服1/日;瑞舒伐他汀钙片10mg口服1/晚;盐酸曲美他嗪片20mg口服3/日;阿卡波糖片50mg口服3/日。

出院心电图:

病例总结

病变特点及应对:1)患者肥胖合并糖尿病、高脂血症,此类患者血小板高反应性比例高,血栓风险高,替格瑞洛可以降低支架内血栓风险。2)闭塞病变开通后获益大,为积极预防支架内血栓风险,需要积极抗血小板治疗。3)多支病变手术风险高,同时处理风险大,需要更积极的治疗。

用药经验:1、替格瑞洛起效更快,无需代谢激活就能发挥抗血小板作用,对于需要马上起效的患者很有意义。2、替格瑞洛在不增加总体主要出血的同时更加强效和一致的抑制血小板,并且可以在氯吡格雷基础上进一步降低死亡风险和支架血栓风险。3、替格瑞洛可逆结合,一旦发生出血更易逆转,会成为医生很好的武器。4、目前最新研究也显示替格瑞洛在稳定性冠心病患者长达3年的用药中可以进一步降低事件,期待有相关的指南的推荐应用。

医师介绍

王琳,女,34岁,博士,主治医师。医院心血管内科。3年毕业于第一军医大学,获学士学位,9医院医学院老年医学专业,获硕士学位,医院医学院老年医学专业,获博士学位,攻读博士期间获得二等奖学金。主要研究方向:老年心血管疾病研究。年曾获得国家青年科学基金一项,题目为《细胞自噬在线粒体ATP敏感钾通道调节剂预处理心肌缺血再灌注损伤中的作用》,项目编号:81157。参与多项省部级以上科研课题,多次参加国内外学术交流大会。在国内外重要期刊上共发表学术论文15篇,其中第一作者5篇,SCI收录1篇。









































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