08期细针穿刺抽吸技术在小动物临床上的
细针穿刺抽吸技术是指用细针穿刺病灶吸出少量的细胞成分作涂片观察病灶部位肿瘤性或非肿瘤性组织细胞形态改变的诊断细胞学。随着医学的不断进步,诊断方法也越来越丰富。而细针穿刺抽吸技术作为一种新兴的(特别是对于国内的小动物临床医学而言)诊断方法,正在以它独特的优势:简单、快速、准确、经济吸引着大家的目光。本文通过操作方法、注意事项、应用范围、优缺点、以及超声引导下穿刺几个方面做简单的介绍。
关键词:细针穿刺,细胞学,介入放射学
细针穿刺抽吸技术是细胞学的一种采样方法,主要用于体表或体内肿物性质的判断。细胞学的其他的采样方法包括拭子法、刮片法、压印法等,这几种采样方法各有侧重,但并不是孤立的,可以相互结合,使采的样品更加准确、全面,有利于提高正确率。就目前来说,细针穿刺抽吸技术在小动物临床上的应用还较为局限,仅有小部分的动物医生意识到此项技术的重要性,医院开展细针穿刺技术。众所周知,在小动物临床上仅仅依靠发病动物的年龄品种、肿物的大小性质、发展速度等临床经验来判断肿物的性质准确率较低。因此,在临床上广泛开展细针穿刺技术来判断肿物的性质是很有必要的。
1发展史20世纪30年代,Dr.Martin开展细针吸取细胞病理学检查(fineneedleaspirationcytopathology,FNAC),利用5~10ml注射器吸取体表肿物组织进行细胞学诊断。20世纪末,微创医学成为发展趋势,FNAC使得患者能够在基本无创或微创的情况下获得病理检查结果,因而近年来在国外广泛开展[1]。穿刺细胞学在国外已发展了近80年,在国内也已有60年之久的历史,其具有简便、安全、准确、迅速和经济等特点,已成为各国普遍接受的诊断方法。加上B超等影像引导技术的飞速发展,使安全性、准确性进一步得到保障,原先许多未能触及的肿块穿刺已成为可能。在小动物临床上,欧美国家的应用大概有十年的时间,而在国内仅仅是近五年左右开始使用这项技术[2]。在国内,目前多使用普通型号的的注射器进行细针穿刺操作,很少使用专用的穿刺针进行操作。细针穿刺技术在小动物临床上的应用还较为局限,仅有小部分的动物医生意识到此项技术的重要性,医院开展细针穿刺技术。笔者认为,就操作难度而言,从取样到制片的过程比较容易掌握,是个反复练习、熟能生巧的过程;而细胞学的判读则有一定难度,要求技术人员熟知不同组织细胞的特点、不同肿瘤细胞的特点、不同炎症细胞的特点。医院来讲,应提高技术人员的专业水平,提高正确率;医院来讲,可以将样品送检至专业的实验室进行判读。在业界同仁的共同努力之下,相信在不久的将来,细针穿刺抽吸技术在国内小动物临床上能够成为广泛应用的一种诊断技术。
2操作程序准备所用工具,包括酒精棉、干棉、注射器、玻片、记号笔、染色液等。准备完毕之后即可进行操作。操作过程较为简单,时间也较短,在熟练操作的基础上,总过程约为10分钟左右。
2.1进针常规消毒。左手固定肿块,右手持注射器,迅速刺入针头,注意避开较大血管;进针角度根据穿刺部位的情况而定(一般垂直进针最多),进针深度一般可进针肿块直径的一半,如为囊性肿块,应尽量抽干净囊液。2.2取样抽拉注射器造成负压。将针头朝不同方向来回移动几次(注:保持负压,不要移出肿块)。2.3推样及制片抽吸完后,缓慢放掉负压,将针头迅速拔出,先将针头取下,针管吸适量的空气,接针头,将针芯内样品直接轻轻退至载玻片。制片。一般常用压迫制片法。2.4染色自然干燥后做Diff—quick染色或瑞士吉姆萨染色,一张涂片后立即放入95%酒精固定10分钟,做巴氏染色[3]。2.5结果判读专业人员进行判读或送到相应机构进行判读。
3注意事项3.1选择合适的针头细针穿刺抽吸法可使用21至25号的针头。选用的针头主要取决于肿块的性质,一般来说组织越柔软(如淋巴结),选用的针头越小[4]。组织越坚硬(如纤维瘤),选用的针头越大。但是选用的针头过小,易导致细胞破碎。选用的针头过大,吸取的样品游离的细胞较少,更接近于组织活检取样,而且较大的针头容易造成更多的血液污染。3.2采样的部位和方法部位:要尽可能从病变处直接取样,避开坏死、炎症区域以及血管。方法:多次取样,多点、多方向穿刺。对于不同部位的肿物,应每个肿物都进行取样,以避免主观因素造成的错误。对同一个肿物取样时,也应多点多方向穿刺,以保证结果的准确性。3.3样品处理样品处理包括抗凝剂、固定、离心等。理论上来说细胞学检查的样本都需要使用EDTA抗凝以保持细胞的形态不变,同时防止样本由于凝集而造成细胞计数的改变。一般使用4%的EDTA抗凝保存的样本都能使细胞形态保持12小时左右。冷藏能够保持更长的时间[5]。虽然许多染色的方法能够起到固定细胞的作用,但是分开执行各个步骤才更有利于制作出最高质量的染色玻片,尤其是样本比较典型用来长期保存或是送检样本时。常用的试剂是95%的甲醇。如果得到的样品细胞数目较少,则需要使用浓集技术。常用的方法有低速离心法和重力沉淀法。3.4介入穿刺在超声引导下进行细针穿刺时,要用酒精接触探头和皮肤,不要用耦合剂,因为耦合剂会干扰样品的染色。酒精对探头有损伤,用完清洁探头[6]。3.5其他在取样前,动物医生应与动物主人进行良好的沟通,部分动物适量做镇静、麻醉或止痛。视情况而定,做血液生化和血凝测试。在取样之后要注意动物的状态,必要时采取相应的补救措施如输血或者手术。
4应用范围
适应症:细针穿刺抽吸技术主要用于肿瘤的诊断。任何非肿瘤性或疑为肿瘤性的包块无论在身体的何处,只要在安全条件下(主要指避开胸、腹腔内及颈部大血管等)及细针可达之处,均可做细针穿刺[7]。主要包括:4.1肿大的体表淋巴结(直径大于0.5厘米)4.2皮肤、皮下和其他部位可触及的软组织肿物4.3口腔、鼻腔、眼球及球后、甲状腺、乳腺、睾丸、前列腺、肛门等部位可触及的肿物4.4借助影象学方法可以定位的深部肿物
5局限性
5.1不能确定范围无法判断病变的边缘,确定肿瘤的浸润范围。对肿瘤手术来说只能够凭经验来判断大概的范围,并在动物生理条件允许的条件下尽可能多的切除附近的组织。5.2准确性虽然有文献报道,与组织切片相比,细针穿刺的准确率可达到85%[8]。但是,由于抽吸组织少,存在假阳性率和假阴性率,可能导致漏诊和误诊。因此,对于高度可疑病例,应常规进行活检或术中行快速冰冻病理检查证实为好。5.3肿瘤分型困难不能观察病变组织结构,只能根据核分裂的程度、肿瘤细胞的异型性初步判断出肿瘤的良性恶性,对肿瘤的进一步分型常较困难。5.4并发症取样时有可能会导致并发症主要的有严重出血、胆囊破裂、脓血症、胰腺炎、气胸、肿瘤转移等,特别是种植性肿瘤转移,尚未被证实。次要的有心动过速、呼吸急促、局部出血、血尿等。有出血倾向的动物,禁忌做此项检查。
6穿刺失败常见的原因
穿刺不准确,肿块体积较小,部位深,触诊不清,或为良性病变局部恶变,穿刺未能正确刺入恶变组织,仅吸取到周围的纤维脂肪组织。针在肿物上没有改变方向或没维持负压吸引。针头退出皮肤时没停止负压吸引,容易使穿刺物进入针筒内或吸入血液,而不易注射到玻片上。涂片用力过大使细胞破裂,涂片太厚使细胞重叠。染色失败。
良好的标本,该标本为淋巴瘤(分化型,高恶变性)。可获得细胞的大小、核形态、细胞质的形态等信息。
不好的标本。该标本是从左图的同一个动物采集的。涂片失败导致细胞破裂出现裸核现象。无判读价值。
7影像学介导下穿刺
7.1特点对多发性肿块,尤其是多发淋巴结,为了获取阳性肿块,超声检查选择穿刺靶目标(拟穿刺肿块)非常重要,原则上选择超声可疑异常肿块,如怀疑恶性肿瘤等,需结合术者丰富的超声临床工作经验,术前根据肿块的大小、边缘、包膜、纵横比等形态特点,必要时可结合彩色多普勒、超声造影、弹性成像等技术,尽量选择异常肿块下手[9]。7.2方法超声引导下进行细针穿刺术,一般有两种方法[10]。一种是徒手引导法,一种是限位针引导法。第一种方法是指左手用超声探头固定位置,右手持针进入肿块或相应区域;第二种方法是指在超声探头处有一个成一定角度的限位孔,可以进针。第一种方法更具有灵活性,可以有更多的时间找好位置对齐;第二种方法容易对齐,但不易调整角度,难以到位,特别是有骨骼等器官影响时。
彩色多普勒和能量多普勒成像能够鉴定肿块和组织的血管,来测量血管,在细针抽吸前绘制血管脉图,确定肿块病灶手术的可行性。7.3临床意义与肉眼盲穿技术相比,实时操作提高了准确性和安全性,降低大出血、气胸、器官破裂等危险。对胸膜腔积液、腹膜腔积液、心包积液的病例来讲有非常重要的意义,可以确定液量的多少、进针的部位、避开一些重要的脏器器官。
犬下颌淋巴结肿大细针抽吸
确诊为化脓性肉芽肿性淋巴腺炎,可见一条强回声线的针尖(箭头所示)
一只胸腔积液患猫的超声引导下胸腔穿刺术
显示细针正穿过胸壁,表现为一条强回声线的针尖(箭头所示)已经在胸腔内。含气的肺脏(L)部分向内收缩。
8总结细针穿刺技术是正在发展的一门诊断技术,对国内的宠物医生来讲,同时面临着机遇与挑战。随着宠物的老龄化和纯种化,肿瘤的发病率也越来越高。如何安全有效的诊断出是否是肿瘤,是恶性的还是良性的,以对病情有更好的控制和把握。细针穿刺作为一种简便的微创的并发症低的一项诊断技术,能填补术前肿瘤诊断技术上的空缺。除此之外,我们应当要知道,每种检查方法有一定的局限性,在任何时间,我们都要结合其他检查方法和动物的临床症状等作出综合的诊断。
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