您当前所在的位置是:心包积液 > 治疗方法

肺结核肺痨的中医治疗大法

回顾中医史上,自朱丹溪创“阳有余阴不足论”年间,历代中医皆宗其旨治肺痨,从“阴虚火旺”立论,滋阴降火定法。李可对肺痨的治疗,有着正反两方面的临床经验。现根据其医案14则,整理出以下内容。

误用清热退蒸,险铸大错顿悟

李可在自学中医的第7年,治1例肺痨宗朱丹溪“阴虚火旺”立论,结果险遭不测。这一深刻的教训,使他终生不忘,并毅然脱离古人“滋阴降火”的巢穴,确立了“劳者温之”,理血痹治肺痨的大法。下面让我们来一起感受这一过程:刘某,女,22岁。年5月23日初诊:患干血痨3年多,医院诊为肺空洞型肺结核,病危出院。羸瘦脱形,四肢枯细,体重锐减20公斤。骨蒸潮热,昼夜不止半个月。双颧艳若桃李,口苦,舌光红无苔而干,食少,干渴能饮,脉弦而数。古今医家皆谓“痨”为阳火灼阴,火炎水竭,真阴销铄。尤以昼夜皆热为重阳无阴,当亟泻其阳,峻补其阴,乃选清骨散加龟板、黄芩、童便为治:龟、鳖甲(先煎)、地骨皮各30g,知母20g,银柴胡、胡黄连、秦艽、青蒿、黄芩、炙草各3g,童便1杯兑入,水煎分2次服。次日黎明,病情突变邀诊。见患者呃逆频频,大汗肢厥,面如死灰,喘不能言,脉微欲绝。其母云:“昨日药进一煎,患者即不思饮食。睡前服二煎,泻稀便一次,随即阵阵汗出,气喘不能接续。半夜服参汤一杯,才勉强支持到天亮。”至此,余已知前方误投。盖患者虽在青年,但3年痨病,其阴阳气血已耗伤殆尽。初诊见其面若桃李,艳若涂丹,误以为乃痨证必有征象,实则已是浮阳飞越之戴阳危象,当救阳固脱为先,反投清骨散,是为一错。结果胡连、骨皮、知芩苦寒败坏胃阳,稀便一次,气从下脱;银胡、秦艽、青蒿之辛寒外散,多汗亡阳于上,尤以鳖甲一物,开破肝气之力甚强,更促肝气外泄,故药后出现上下俱脱之危候。二错在对脉学的书本式理解,“数”固主火、主热,然当四诊合参,全面分析,方不致误。肺痨脉多数,濒危之际,有一分钟~次以上者,已是七急八败之死脉,何来“火”与“热”之可言!故数脉变局中有“数则为劳,数则为虚”两条。若非躬行实践,绝难领悟。遂急疏张锡纯氏来复汤合参附龙牡救逆汤,以救阳固脱:红参(捣末同煎)、附子各30g,干姜20g,炙草60g,山萸肉90g,龙牡、白芍各30g。从煎沸10分钟后,频频喂服,余守护病榻,以大艾柱灸神阙,药进5次,约毫升,半小时许,呃止、汗敛、喘定、厥回,幸得脱险(页)。如此辛热燥烈大剂,其3年之久之骨蒸劳热竟2个月未发。足证骨蒸潮热,乃气血大虚,阳失统束之假热,绝不可见热投凉,见蒸退蒸。自此之后,余终生不用清骨散之类治骨蒸劳热之套方。

肺痨的病因病机

关于肺痨的病因病机,主要有以下几点:①肺痨病灶在肺,但波及四脏:肺痨为慢性消耗性疾病,本病病灶虽在肺,但上下四旁皆受波及,损及肝脾肾(、页);②甘寒养阴伤脾阳,苦寒泻火致戴阳:甘寒养阴5剂以上,胃口即倒,大便则稀;甚则苦寒泻火、清热退蒸,致成上盛下虚之戴阳格局(23、页);③久病气血大虚,脾肾元气动摇:因久病气血耗伤过甚,损及脾肾元气,生命根本动摇(页);④肺痨潮热,乃肝脾肾虚极之假热:肺痨阴阳气血耗伤殆尽,潮热乃肝(肝虚失敛则寒热往来)脾(气虚则发热)肾(元阳外越)虚极之假热(页)。下面看一则苦寒泻火致戴阳案例:一老妇,68岁。住院病人,最后诊断:肺结核、肺气肿合并急性感染。血沉90毫米,白血球,中性91,淋巴9。经抗结核、抗菌治疗无效,请中医协治。诊见患者双颊艳若桃花,双目神采外露,发热、烦躁、咳喘月余。盗汗,渴喜热饮,双膝极冷,心动神摇,六脉细数无伦,心率次/分,舌淡。患者年近古稀,肾元久虚,复加久病耗伤,过服清热凉剂,致成上盛下虚戴阳格局,有欲脱之虞。急急固肾敛肝,引火归原,纳气归根为治:山萸肉90g,红参(另炖)15g,龙牡、白芍各30g,炙草15g,油桂3g(米丸吞),附子30g。上药连服3剂,脱险,出院回家将养(23页)。患者年近古稀,肾元已虚,复加久病耗伤,又过用秦艽鳖甲之类方清热泻火,开破肝气,致成上盛下虚之戴阳败局,故用参附龙牡救逆汤合来复汤,加油桂固摄下焦,足证肺痨“苦寒泻火致戴阳”之病因病机。

重温李东垣《脾胃论》,补土生金探新径

中医亦主张用培土生金法治痨病,这常用于肺痨后期,即脾胃虚弱为食呆、消化不良、大便溏泄;肺虚则气短、干咳、或痰中带血。此时补肺气则易生胀满,养肺阴又虑加腹泻。只有侧重脾胃甘平补中法,使后天生气充沛,则肺脏可得到滋养,方如参苓白术散。而李氏之补土生金法,是宗仲景“劳者温之”之旨,师东垣《脾胃论》之精义,以补中益气汤为基础方,探讨治痨新径竟达十年,终有所得。现附验案,以为佐证:吴某,女,25岁。怀孕已5个月,因午后潮热,夜间盗汗,咳喘、痰多白粘,食少倦怠,诊为双肺结核浸润型,恐抗痨药伤害胎儿,特来中医科求治。诊见患者面色苍白,两颧艳若涂丹,虽在盛夏,畏寒特甚。呕逆食少,发生于最近半个月,乃结核中毒反应。腰困、少腹有坠胀感。脉大而虚,舌淡。有动胎之虞,用药颇多顾忌。拟补中益气汤合小半夏加茯苓汤,加肾四味、山萸肉、龙牡益气健脾、固肾护胎:生黄芪30g,当归、白芍各25g,白术20g,红参(另炖)、柴胡、升麻、苏梗、砂仁各10g,生半夏、生姜、茯苓、山萸肉、龙牡各30g,肾四味60g,炙草10g,姜汁10毫升(兑入)。煎取浓汁毫升,日分3次服,7剂。二诊:盗汗止,潮热退,咳喘已减十之七八,少腹已不坠胀,食纳增,精神佳,脉大之象已敛,唯觉掌心烦热。原方加乌梅30g,胎盘粉3g(冲服),7剂。三诊:咳止,痰已很少,腰已不困。近来食欲大增,面色红润,掌热已很轻微。原方10剂加山药30g,隔日1剂。四诊:诸证均退,以丸方治本:胎盘、山药各g,冬虫草、红参、龟鹿二胶各30g,制蜜丸。每次1丸,2次/日。半年后复查,双肺结核已钙化,又足月顺产,母女均健(页)。此案肺痨兼妊娠恶阻,故用补中益气汤合小半夏加茯苓汤;又少腹有坠胀感,恐有动胎之虞,佐入肾四味、逍遥散固肾、调气以安胎。

从李氏治肺痨诸案中,可以看出其补土生金有以下“新”义:①治痨有四本:病灶虽在肺,但上下四旁皆波及,故治痨有四本,即肺肝脾肾();②“劳者温之”佐化瘀:治痨病当遵“劳者温之”之旨,师仲景血痹虚劳之意,在温补脾肾之中,佐以活血化瘀之法();如“干血痨案”中加红参、灵脂益气化瘀,缓通血痹便是明证(页);③甘温除大热:肺痨潮热,从久病气血大虚、肝脾肾虚极之假热立论,以补中益气汤之大剂黄芪60g,山萸肉90g,乌梅、龙牡各30g,三五日转轻,半月退净(页);④用药三禁一慎:用药一禁燥烈,不得用燥剂治痰;二禁伐气,不得用青、枳、肉蔻、苏子破气之剂;三禁苦寒,不得用知、柏、芩、连、栀子泻火;慎用甘寒:阴分有亏者,李氏不用传统甘寒养阴药,而从补气、敛火药中筛选微温、平和兼养阴者,如山药、山萸肉、乌梅酸甘化阴、敛火固脱之品(页)。

欲行补土生金,先得补火生土

李可认为,肺痨为久病气血耗伤过甚,损及脾肾元气,则根本动摇,危及生命。如何着手,颇费踌躇。万病不治,求之于肾。且肾中元阳是釜底(脾胃)之火,若非此火,脾胃何以蒸化?欲行补土生金,先得补火生土(、页)。下面看一则补火生土案例:吴妻,女,24岁。医院拍片诊为双肺空洞型肺结核,已成干血痨症。病程1年,经闭5个月。咯血不止,食少便溏,黎明必泻。骨蒸潮热,面色晄白无华,唇、指白如麻纸。毛发枯焦,四肢枯细,身瘦脱形,一年时间体重减轻25公斤。弱不禁风,动则喘息,夜不能卧,日仅进食2~3两。不仅无月经,亦无白带,自觉阴道干涩,符合血枯经闭特征。虽在酷暑,仍觉怯寒,四肢不温。午后则潮热阵作,汗出如洗,已备后事。虽已“大肉尽脱”,但患者正在青年,素体健壮,未必就是必死之证。盖脾胃为后天之本,脾胃健则气血得以生化,五脏赖之得养,病虽危殆,便有一线生机。且肾为先天之本,五脏之伤,穷必及肾,肾伤则生命根本动摇。当以先后二天并重,乃拟借重补中益气汤为主,增入山萸肉、龙牡、肾四味、油桂、赤石脂。温肾益精,固本救脱:生芪30g,红参(另炖)、灵脂各10g,白术、当归、肾四味各10g,柴胡、升麻各3g,炙草10g,山萸肉、炒二芽、乌梅各30g,油桂3g冲,赤石脂、龙牡各10g,生姜3片,大枣6枚,胡桃肉4枚。上药二煎混匀,得汁毫升,日分3次服。上方得效,连服25剂,服3剂停药1天。2个月后来诊,潮热退净,汗敛喘定,胃口大开,日食量增至斤许,晨泻愈,大便成条。后经调治,月经亦通。治疗近3个月,患者体重增加7.5公斤,透视双肺空洞愈合、钙化。乃以河车大造丸加减为丸善后,服一料后,体重复元,第2年生一子(页)。患者病至五脏俱伤,脾肾元气将亡之境地,绝不可见病治病。余苦思彻夜,唯补土生金法可用,但必须先后二天并重。欲行补土生金,先得补火生土。故在补中益气汤中增入肾四味、油桂、赤石脂、龙牡、山萸肉,温肾益精、固本救脱。结果病有如此转机,大出意外,由此益证此症潮热乃肝脾肾虚极之假热。

肺痨夹寒饮者,反其道而行之

李可认为,肺痨若按西医诊断肺结核,投以清热解毒、养阴退蒸之剂,必然亡阳暴脱,变生顷刻,可见中西医结合,中医绝不能“对号入座、按图索骥”。多数情况,皆需另起炉灶,独立辨证,有时甚至要反其道而行之(23页)。下面看一则反其道而行之案例:赵某,女,44岁。病史:半年前诊为双肺浸润型结核。患者工作繁重,日夜排练节目下乡演出,40岁后体质渐虚,劳倦内伤,积劳成损。因潮热盗汗服知柏地黄汤加秦艽鳖甲6剂,热退后渐变五更泻泄,食少神倦,动辄自汗喘促,咳嗽痰多,有明显的咸味,喉间有水鸣声,腰困如折,整日倦怠思卧,日渐清瘦,4个月减体重5公斤。今春以来,特别怕冷,三天两头感冒,每排练一场戏,全身汗出如洗,遂病休。服抗痨药引起呕吐厌食,每日午后发热一阵,出冷汗,夜夜盗汗。面色萎黄,眼圈发黑,手指、膝盖发凉。脉沉细而弱,极数,每分次以上。舌淡胖润,齿痕累累。拟用阳和汤加味变通,唯胃已伤,滋腻助湿,加砂仁拌捣,以制熟地之腻。加重姜炭用量,油桂吞服,以复胃阳。盗汗易麻黄为根。加生芪,甘温益气而除大热,且对疮疡有托毒生肌之效。加红参、灵脂益气化瘀,缓通血痹。加山萸肉敛肝,防阴阳气血之脱散,山药益肺脾肾之阴:生芪、熟地各30g,砂仁(拌捣)10g,山萸肉30g,山药60g,红参(另炖)、灵脂各10g,麻黄根30g,白芥子(炒研)10g,鹿角胶10g,油桂(粉吞)3g,姜炭10g,生半夏、茯苓各30g,五味子、细辛、炙草各10g,生姜10片,二诊:连服5剂后,多年喉间水鸣声消失,喘汗减,食纳佳,去半夏、细辛、五味子,3剂。三诊:诸症向愈,痰又多,晨喘重,腰困甚。复加生半夏、细辛、五味子,加补骨脂、胡桃肉各30g,冬虫草4g、蛤蚧尾1对、红参10g研末吞服,沉香磨汁(兑入)3g,5剂。四诊:稳步好转,晨泻止,便成形,精神食纳已如常人。加三七、胎盘各5g(研末冲服),补肾气,化血痹。上方加减共服30剂,复查双肺结核钙化,体重回升,恢复工作(页)。纵观脉证:数脉主热,此为常;数则为虚为寒,此为变。肺痨脉皆数,无一例外,数至七急八败,阴阳气血皆欲脱,非虚寒而何?误用苦寒,胃气先伤;盗汗5个月,阴损及阳;喘咳不休,肺病及肾。虽有中午一阵潮热,亦属肝虚失敛。虚证、寒证、阴证显然,为肺痨之本质,其它皆为假象。劳者温之,虚者补之,拟用阳和汤加味变通。本汤为治外科疮疡阴证之神剂,对骨结核、肠结核、淋巴结核皆有卓效。余用治各类结核病10余例,均在短期内治愈。

肺痨的治疗规律

李可治结核病14案,其中肺结核者8例,结核性胸膜炎者2例,结核性心包炎者1例,结核性腹膜炎者3例,多从虚证、寒证、阴证论治。如用补中益气汤合肾四味治肺结核3例(、、页),用参附龙牡救逆汤合来复汤治肺结核2例(23、页),用阳和汤变通治肺结核1例(页),用五味回生汤(红参、生半夏各30g,山萸肉、山药各g,炙草15g,生姜10片,姜汁1盅)治肺结核1例(页),用旋覆代赭石汤加减治肺结核大咯血2例(、页),用小青龙汤合参附汤治结核性胸膜炎1例(47页),用瓜蒌薤白白酒汤合丹参饮治结核性胸膜炎1例(46页),用人参败毒散加味治结核性心包炎、心包积液1例(49页),用少腹逐瘀汤合桂枝茯苓丸治结核性腹膜炎1例(页),用少腹逐瘀汤合海藻甘草汤治结核性腹膜炎1例(页),用真武汤加味治结核性腹膜炎1例(59页)。从中可领略他的治疗特点:

肺痨的治则

治痨有四本 《理虚元鉴》曰:“治痨有三本肺脾肾。”李氏增一本,曰治肝。虚劳极期,亢热熏蒸,肝之疏泄太过,元气欲脱,以大剂山萸肉敛火固脱救之(页)。如肺结核合并肺心病案,来复汤之山萸肉为90g(23页)。

劳者温之佐化瘀 李氏认为,治痨当遵“劳者温之”之旨,师仲景理血痹治虚劳之法,在调补肺脾肾之中,佐以活血化瘀之法(页)。如干血痨案之用人参、五灵脂益气化瘀,缓通血痹(页);肺痨夹寒饮案之用胎盘、三七亦然(页)。

保护脾胃为第一要义 治痨要把定保护脾胃元气一关,凡一切有碍脾胃元气之品,皆摒弃不用,三黄、栀子、生地、鳖甲均列为禁药(页)。

治肺痨之常法

甘温除热,敛火固脱 甘温除大热,主要用于肺痨潮热。以补中益气汤大剂(生芪60g)频投,加山萸肉90g,乌梅、龙牡各30g。敛火固脱,三五日转轻,半月退净(、页)。如抱儿痨案(页)。

补土生金,补火生土 欲行补土生金,先得补火生土,主要用于脾肾元气动摇。以补中益气汤为主,增入肾四味、龙牡、油桂、赤石脂等(页)。详见干血痨案(页)。

救阳固脱 救阳固脱,主要用于戴阳危证,以来复汤合参附龙牡救逆汤(23页)。如肺结核戴阳危证案(页)。

降逆止血化瘀 降逆止血化瘀,主要用于肺痨大咯血,以旋覆代赭石汤为主,加枇杷叶、桃仁、红花、三七等(页)。详见肺结核大咯血案(页)。

广络兼备 广络兼备法之代表方为黄芪保肺膏,通治各期肺结核。以黄芪鳖甲散(去鳖甲)合百合固金汤化裁,药计29味:生芪g,猫爪草g,百合、百部、白茅根、山药、山萸肉各g,党参、二地、二冬、鸡内金、杏仁、茯苓、沙参、玉竹、煅龙牡、功劳叶、三七粉各g,紫苑、五味子、甘草、川贝粉各70g,龟、鹿、阿胶各50g,油桂粉10g,冰糖0g,梨0g,姜汁g。本方以顾保胃气为先,重用生芪为君,甘温益气而退虚热,合山萸肉、煅龙牡之敛固元气,止盗汗,定喘息,退骨蒸;以肉桂之辛甘大热,补肾命真火,引浮越之假热归肾,更加姜汁暖脾胃,二药合力,监制大队养阴之寒凉腻隔,养肺阴而不伤脾阳(页)。

治肺痨之变法

肺痨夹寒饮者,阳和加味变通 李氏用阳和汤治各类结核病10余例,均在短期内治愈,详见肺痨夹寒饮案(页)。

肺痨兼呕泻者,五味回天建功 肺痨兼呕泻者,已无病可攻,急需醒脾救胃、固脱救肾之五味回生汤,起死回生,详见久痢成痨案()。

肺结核的治疗思路

笔者在《病证冲突当从证》一文中,探讨了李可治西医病思路的8个特点。那么,他治西医病肺结核又是怎样的思维?由于肺结核是一种慢性消耗性疾病,是比较特殊的例子,上面肺痨治则之3点归纳就是偏重于个性。即便是这样,还是能看出李氏治西医病的共性痕迹。现简要概述如下:

①诸病当先解表:如重症结核性腹膜炎合并胆囊炎案中,患者憎寒无汗,欲厚衣被,拟真武汤加麻黄15g(59页);

②伏邪百日当引邪外透:如结核性心包炎、心包积液案,心前区滞闷刺痛牵及后背,似有磨盘重压于胸中,以人参败毒散引邪外透(49页),又肺痨夹寒饮案亦然(页);

③以阴阳为纲,寒热虚实分型:肺结核亦分为两个基本型,即甘温除大热和从阳化热型。如肺结核大咯血案,用旋覆代赭石汤加减7剂,诸症均退。日后上牙龈颊车穴处焮赤肿痛,口不能张,脉洪实。此为正气来复,从阳化热,大是佳兆。大失血后头晕为肾阴虚,龈肿为胃阴不足,阳火偏亢,予玉女煎6剂而解。故李氏指出,病难执定一法,人之秉赋各异,脏腑阴阳各有偏盛。此例病人若用补中、阳和,岂不永无愈期(页)。

④面对急性结核,也不要跟着“杆菌”跑:详见急性结核性胸膜炎案(46页)、肺浸润型结核案(页)。

⑤不在病名钻牛角,六经辨证统百病:李氏不但不考虑西医之病名(肺结核),连中医的病名(肺痨)也无须深究,总是以人为本,探索出治痨新径,如肺结核戴阳危症案,就另起炉灶,用参附龙牡救逆汤加味(页)。

⑥万病不治求脾肾,不治之治最上乘:如久痢成痨案,就阐明了这个道理:杜某,女,23岁,病危邀诊。病史:1年前患者因8个月男孩因病夭折,悲伤过度,食少形瘦。今春流产,失血过多,多次发生贫血性休克。夏末患痢,寒热如疟,日下脓血便10余次。服白头翁汤不效,又服葛根芩连汤12剂,病不减,反不能食。盛夏憎寒,不离棉衣,日渐消瘦,咳嗽盗汗。经X光透视见右肺浸润型肺结核。已闭经、卧床不起4个月。食少呕逆,咳喘自汗,脓血便仍未止,每便必脱肛。服抗痨药后食纳锐减,形容枯槁,眼眶塌陷,皮肤干瘪。一日数度晕厥,气息奄奄,病情危重。脉细数不乱,两尺尚能应指。病由寒痢误用苦寒损伤脾阳,邪陷入里成痨。延久损及于肾,生命根基动摇,已无实可攻。亟扶正固脱,醒脾救胃:红参(捣末同煎)、生半夏各30g,山萸肉、山药各g,炙草15g,生姜10片,煎取浓汁毫升,兑入姜汁一盅,一日内不分次数缓缓呷服。呕止后,改为日分3次服,3剂。服1剂后当日呕止,服完第2剂后,汗敛喘定,知饥,索食藉粉1小碗,服稀粥4~5次。服完第3剂后,可日进食半斤许。患者已能半卧位,两目有神。脉虽细弱,但属有根。下痢脓血如前,未再休克。因呕止,原方去半夏,合补中益气汤:生芪18g,红参(另炖)、白术、当归各10g,柴胡、升麻、陈皮各3g,肾四味各10g,山萸肉、山药各g,炙草15g,生姜3片,大枣4枚,胡桃4枚(打),3剂。药后已能起坐,日可进食七八两。便脓血、咳嗽、午后潮热不减。第3方咬定护元气,补土生金之法,原方加炒谷、麦芽醒脾,煅龙牡固脱。服20剂后,已能起床下炕游走几次,进食身有微汗,正气渐复,营卫通调而伏邪外透,痢疾不治而愈。效不更方,再进20剂,间日1剂。药后咳嗽、潮热止,月经来潮,可到户外活动。经X光检查,右肺结核已钙化,一年后生一男孩(页)。李可治此案2个月,无一味治痢之药而痢愈;仅一味山药治痨之药而痨亦愈。可见“以人为本”的思想,固守脾肾元气的原则,在万病不治的情况下,确有起死回生之效。

logojoin

您的支持,就是我们最大的动力



转载请注明:http://www.kkepq.com/zlff/11808.html

  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: